Du diagnostic des arythmies par smartphone à la surveillance à distance des dispositifs cardiaques implantables

A l’heure des applications mobiles et des logiciels en tout genre, sur fond d’internet des objets et de télémédecine, les innovations plus ou moins heureuses se multiplient, cependant que les pratiques médicales s’adaptent ou se transforment. Évaluations et interrogations sont à l’évidence au programme et deux exemples vont illustrer la problématique actuelle.

En premier lieu, il faut reconnaître que le diagnostic des arythmies cardiaques peut, dans certains cas, relever du défi, du simple fait de leur caractère transitoire, voire éphémère. A cet égard, l’enregistrement ECG par l’intermédiaire d’un smartphone a déjà fait l’objet d’études centrées sur la fibrillation auriculaire (FA). Qu’en est-il pour d’autres arythmies elles aussi fréquentes ?

Évaluation de l’application mobile Alivecor

C’est à cette question que répond une étude visant à évaluer les performances diagnostiques de l’application mobile dite AECG (Alivecor smartphone-based ECG) (1). Ont été inclus 73 patients (dont 57 de sexe masculin, âge moyen de 72 ± 14 ans) tous hospitalisés en raison d’arythmies diverses et variées ou encore de troubles de la conduction : FA, tachycardie atriale/flutter (TA), rythme sinusal avec extrasystoles auriculaires fréquentes (ESA) ou extrasystoles ventriculaires fréquentes (ESV), tachycardie sinusale > 120 bpm , bradycardie sinusale < 40 bpm, bloc auriculoventriculaire (BAV) de haut degré, tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale (TJRI) ou encore tachycardie ventriculaire (TV). Chez tous les participants, un ECG à 12 dérivations a été systématiquement enregistré. La lecture de la dérivation unique obtenue avec l’application AECG a été confiée à quatre rythmologues.

Pour ce qui est bradyarythmies, la sensibilité et la spécificité d’AECG ont été estimées respectivement à 75-95 % en cas de bradycardie sinusale, versus 52-98 % en cas de BAV de haut degré.

Pour ce qui est des tachyarythmies auriculaires, sensibilité et spécificité ont varié selon leur type : ESA (75-95 %), FA (82- 87 %) et tachycardie sinusale (86-98 %). La sensibilité s’est avérée plus faible en cas de TA (49-83 %) ou encore de TJRI (10-99 %), la confusion entre ces deux arythmies étant fréquente.

En cas de tachyarythmies ventriculaires, sensibilité et spécificité ont été estimées à 70-95 % pour les ESV, versus 89-100 % pour les TV.

L’application mobile AECG fait preuve d’une exactitude notable dans le diagnostic de la bradycardie sinusale, de la tachycardie sinusale ou encore d’autres arythmies à type d’ESA, d’ESV, de FA et de TV. Les performances sont moins bonnes pour le BAV de haut degré, mais aussi la TA et la TJRI pour lesquelles la sensibilité est faible, avec une confusion très fréquente entre l’une et l’autre.

Évaluation de la surveillance à distance des dispositifs cardiaques implantables

Une autre étude (2) s’est attachée à évaluer l’utilisation en routine de la surveillance à distance (SAD) des dispositifs cardiaques implantables (DCI). A cette fin, en novembre 2017, un questionnaire à choix multiple a été envoyé par courrier électronique à cent médecins français spécialisés dans la pose de DCI.

Le taux de réponses a été de 73 %, dont la majorité (75 %) en provenance de médecins exerçant dans des centres publics, versus 23 % dans des centres privés. L’activité des centres participants a été estimée à partir du nombre de défibrillateurs automatiques implantés chaque année : > 100 (63 % des centres), 50 à 100 (24,7 %), < 50 (6,8 %) ou aucun (5,5 %). Le nombre de patients suivis par SAD a a été ainsi réparti: > 1000 (9,6 %), 500-1000 (27,4 %), 200-500 (41,1 %), < 200 (18 %).

En pratique, 21,4 % des praticiens n’utilisaient la SAD que pour les défibrillateurs automatiques implantables, alors que la majorité (78,1 %) y avait recours pour tous les types de DCI. Cependant, 80 % de ces médecins proposaient la SAD à la plupart des patients et, dans 85 % des cas, le consentement éclairé de ces derniers était obtenu avant l’activation du processus de contrôle. L’enregistrement sur site de la livraison a été réalisé principalement par l’équipe paramédicale (68 %) et moins souvent par l’ingénieur biomédical (25 %) ou encore le médecin lui-même (4,1 %). Le suivi a été assuré par l’équipe paramédicale en collaboration avec le médecin (68,5 %) ou par ce dernier seul (26 %). Dans leur majorité (71,3 %), les praticiens communiquaient leur numéro de téléphone aux patients, cependant que les horaires d’ouverture du centre n’étaient fournis que moins d’une fois sur deux (42,5 %).  Au cours du programme de suivi, un rapport spécifique propre à la SAD n’a été systématiquement  créé que dans 42,5 % des cas et l’information n’a été transmise qu’en cas d’alerte significative, soit moins d’une fois sur trois (30,1 %). Un rapport par PDF non spécifique n’a été que très rarement envoyé (8,2 %). Les données ont été archivées dans la plupart des cas (76,7 %), mais de manière exhaustive moins d’une fois sur deux (43,8 %).

Au total, la surveillance à distance des DCI est une pratique courante en France, notamment dans le cas des défibrillateurs automatiques. La collaboration avec l’équipe paramédicale n’est que partielle et l’information des patients n’est pas systématique, cependant que l’archivage des données est incomplet. Le manque de fonds ou de soutien pourrait expliquer les imperfections actuelles de la SAD à l’échelon national.

Dr Philippe Tellier

Références
(1) Essayagh B et coll. : Accuracy of smartphone-based ECG for the diagnosis of various cardiac arrhythmias.
(2) Taieb J et coll. : Remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices in France. The French Electra survey.
29e Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JE SFC) (Paris) : 16-19 janvier 2019.

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