Du non intérêt de certaines préventions médicamenteuses en ophtalmologie

Deux travaux présentés à Vancouver interrogent sur le bien fondé du recours systématique à certaines attitudes visant à prévenir des complications spécifiques de certains traitements.

Le recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en péri-opératoire pour prévenir l'œdème maculaire cystoïde après chirurgie de la cataracte est-il toujours nécessaire à l'ère de la chirurgie minimalement invasive ou assistée par laser femtoseconde ?

Non si l'on se réfère à l'expérience d'un chirurgien américain (1) qui a opéré 908 patients sans y avoir recours. Le taux d'œdème maculaire cystoïde était de 1,65 %, un pourcentage tout à fait similaire à celui observé dans le cadre d'études totalisant 958 procédures avec AINS, soit 1,48 % (p = 0,754).

Pour autant que la procédure se déroule sans problème et que la pression intra-oculaire soit ajustée immédiatement après, l'utilisation des AINS ne semble donc pas nécessaire.

Elle est, en revanche, recommandée chez les diabétiques dont le risque de développement de cette complication est 3 à 5 fois plus élevé que chez les non diabétiques.

L'antibioprophylaxie lors des traitements intra-vitréens permet-elle de diminuer le risque d'endophtalmie aiguë ?

La question mérite d'être posée car, bien que cette approche préventive ne soit plus recommandée par la Haute Autorité de Santé, elle est encore assez fréquemment utilisée.

Le travail français (2) rapporté à Vancouver porte sur 1 811 977 injections intra-vitréennes effectuées sur 254 927 patients en l'espace de 4 ans (2012-2015).

La proportion de prophylaxie antibiotique topique en cas d'injections intra-vitréennes d'anti-VEGF et de corticostéroïdes est passée entre 2013 et 2015 de respectivement 83 % à 59 % et de 85 % à 64 %. Une endophtalmie aiguë (dans un délai de 42 jours après l'injection) a été documentée dans 444 cas (taux d'incidence 0,0245 %) et il n'y a pas de différence significative d'incidence selon l'utilisation ou non d'une antibioprophylaxie topique. Un résultat en accord avec les données de la littérature. 

A noter que, dans 7 % des cas, l'antibioprophylaxie se fait avec une combinaison antibiotique et corticoïde et que, dans ce cas, le risque d'endophtalmie aiguë est plus élevé de 50 %.

Au total, un message simple, l'antibioprophylaxie ne réduit pas le risque d'endophtalmie aiguë en cas de traitements intra-vitréens. S'en tenir donc à l'antisepsie pré-injection par povidone iodée.

Dr Jean-Claude Lemaire

Références
(1)Jarstad JS et coll.: Are Perioperative NSAIDs Really Necessary in Preventing Cystoid Macular Edema If IOP Is Adjusted Immediately after MICS or FLACS?'
(2)Baudin F et coll.: Antibiotic prophylaxis and intravitreal injections: impact on the incidence of acute endophthalmitis.
Congrès de l'Association for Research in Vision and Ophtalmology (ARVO 2019): (Vancouver): 28 avril-2 mai 2019.

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