Durée des traitements anti-plaquettaires après stent, le débat dure encore…

La durée de la bithérapie antiplaquettaire, associant l’aspirine et un inhibiteur du récepteur P2Y12, après pose d’un stent actif fait encore l’objet de débats. Les recommandations publiées en 2011 et 2014 préconisent une durée d’au moins 12 mois après un syndrome coronarien aigu et de 6 mois pour les patients avec une coronaropathie stable. Mais l’évolution technologique des stents coronaires et l’arrivée de nouveaux inhibiteurs du récepteur P2Y12 plus puissants, ont conduit à une remise en cause par certains de ces recommandations. C’est ce qui a incité une équipe chinoise à réaliser une revue de la littérature et une méta-analyse de 17 études publiées sur le sujet entre juin 1983 et avril 2018 et regroupant au total 46 864 patients.

Davantage d’hémorragies et de décès d’origine non cardiaque avec les bithérapies de plus d’un an

Le premier constat est que, quelle que soit la présentation clinique, et en comparaison avec les traitements à court terme (< 6 mois), la bithérapie au long cours (> 12 mois) est associée à une augmentation du risque d’hémorragie grave (Odds Ratio OR 1,78 ; intervalle de confiance à 95 % IC 1,27 à 2,49) et de décès de cause non cardiaque (OR 1,63 ; IC 1,03 à 2,59), particulièrement quand la durée du traitement dépasse 18 mois. Elle est aussi associée à une augmentation des décès toutes causes chez les patients ayant bénéficié d’un stent « nouvelle génération ».

Chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu et qui ont bénéficié d’un stent de nouvelle génération, la durée « standard » (12 mois) est associée à une augmentation du risque d’hémorragies (OR 1,39 ; IC 1,01 à 1,92), sans que celui d’infarctus myocardique ou de thrombose du stent ne soient pour autant modifiés par rapport au traitement de courte durée.

Les données révèlent aussi que le risque de décès de cause non cardiaque et celui de saignements augmentent régulièrement avec l’allongement de la durée de la bithérapie anti-plaquettaire. Enfin, les risques de décès toutes causes, de décès d’origine cardiaque, d’accidents vasculaires cérébraux et d’effets indésirables dans leur ensemble sont les mêmes pour les 3 durées de traitement.

Trois à 6 mois pourraient suffire dans les SCA avec les nouveaux stents et les nouveaux antiplaquettaires

Bien que les recommandations préconisent de prendre en compte le risque hémorragique individuellement, cette méta-analyse semble indiquer qu’une durée de 3 à 6 mois de bithérapie anti-plaquettaire, incluant un inhibiteur du récepteur P2Y12, présente une efficacité et un profil de sécurité identiques aux l2 mois de traitement, chez les patients ayant reçu un stent de nouvelle génération et ceux présentant un syndrome coronarien aigu.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Yin SHL et coll. : Duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019; 365: l2222.

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