Dysphagie post fundoplicature ou les aléas de la chirurgie antireflux

Les IPP au long cours ont été récemment crédités, sans grande preuve scientifique, de certains effets secondaires notamment rénaux, respiratoires et osseux, renouvelant l’intérêt de la chirurgie antireflux : celle-ci réalise une chirurgie de reconstruction anatomique de la jonction œsophago-gastrique et associe fermeture des piliers du diaphragme, reconstitution de l’œsophage abdominal et plicature fundique utilisant la grosse tubérosité. Les interventions les plus pratiquées sont la fundoplicature totale circulaire et celle partielle postérieure. Elles sont réalisées par laparoscopie, possiblement en ambulatoire, et l’absence de standardisation technique explique les difficultés d’analyser les résultats.

La dysphagie est une conséquence gênante de la chirurgie pour traiter le reflux gastro-œsophagien pathologique (RGO) résistant au traitement médical. Bien que la prévalence de la dysphagie persistante ne soit estimée être que de 6 % à 25 %, elle peut affecter la qualité de la vie, conduisant à l'insatisfaction des patients. Elle apparaît souvent en postopératoire précoce, mais disparaît généralement avec une prise en charge conservatrice. L’évaluation complète des facteurs prédictifs de cette dysphagie postopératoire n’apparait pas clairement dans la littérature.

La dysphagie précoce se résout sans intervention dans la plupart des cas

Une étude rétrospective a concerné 157 patients adultes consécutifs atteints de RGO (âge moyen : 65,1 ± 1,0 ans ; femmes : 72 %) qui ont bénéficié d’une fundoplicature laparoscopique effectuée par un seul chirurgien américain dans un centre de soins tertiaires de 2003 à 2014. La dysphagie postopératoire a été évaluée à l'aide de l’échelle auto-déclarée de Likert qui va d'un score faible de 0 (aucune dysphagie) à un score élevé de 4 (dysphagie quotidienne sévère), des scores de 2 ou plus indiquant une dysphagie cliniquement significative. La dysphagie a été considérée comme précoce (≤ 6 semaines) ou tardive (> 6 semaines) après la fundoplicature. L’objectif principal était de déterminer la prévalence et l’évolution clinique de la dysphagie postopératoire chez les patients atteints de RGO traités par cette chirurgie.

Parmi les 157 patients, 54,8 % avaient une dysphagie précoce après la fundoplicature (cliniquement significative chez 20,4 %) ; seulement 3,5 % ont nécessité une intervention endoscopique. En effet, la dysphagie précoce découle d'un œdème et d'une inflammation postopératoires, et se résout sans intervention dans la plupart des cas. Néanmoins, 29 patients (18,5 %) ont développé une dysphagie tardive postopératoire sur plus de 2 ans de suivi. D'après l'analyse de Kaplan-Meier, le délai médian avant cette dysphagie tardive cliniquement significative était de 0,75 ans. Sur 13 patients (44,8 %) ayant subi une dilatation endoscopique, une amélioration de 92,3 % a été rapportée, avec une diminution moyenne de la sévérité de la dysphagie de 1,55 ± 0,3, basée sur l'échelle de Likert.

Les facteurs prédictifs uni variés de la dysphagie postopératoires étaient la présence d’une dysphagie préopératoire, une dysphagie précoce après fundoplicature, une hernie hiatale récidivante et l’absence de réserve de contraction après de multiples déglutitions rapides objectivées sur la manométrie de haute résolution (P≤ 0,04). Ce manque de réserve de contraction a été indépendamment associé à la dysphagie tardive post-fundoplication, selon une analyse de régression logistique multivariée (OR : 3,73).

Nécessité d’investigations préopératoires précises

Si cette étude rétrospective souffre de quelques biais méthodologiques mineurs, elle concerne surtout les interventions circulaires de Nissen dans 86,6 % des cas avec une réparation de la hernie hiatale para-œsophagienne associée (75,8 %) et une hernie hiatale par glissement (23,6 %). Elle nous conforte dans l’impérative nécessité de réaliser des investigations pré-opératoires précises (pH ou impédancemétrie, TOGD et échographie sus-ombilicale) et surtout une manométrie de haute résolution pour rechercher une hypo motilité et une réserve de contraction absente après une séquence rapide de 3 déglutitions. Celle-ci guidera le chirurgien pour calibrer la plicature fundique péri-œsophagienne.

Les résultats des fundoplicatures sur le reflux sont d’autant meilleurs que les symptômes préopératoires sont typiques. La dysphagie majeure postopératoire immédiate est habituellement liée à une malfaçon technique et doit faire discuter une ré-intervention immédiate. L’évaluation des résultats à moyen et long terme est essentiellement clinique : 90 % des opérés sont considérés comme satisfaits à 5-10 ans. La fundoplicature partielle postérieure obtient des résultats équivalents sur le reflux avec moins de dysphagie, de Gas Bloat Syndrome et de difficultés à éructer. Les fundoplicatures totales ou partielles améliorent significativement la qualité de vie des opérés qui cependant reste inférieure à celle de la population témoin. Après cette intervention, les signes cliniques de reflux et/ou la reprise du traitement médical ne sont pas prédictifs de la récidive du reflux. La mortalité péri-opératoire des interventions anti-reflux par laparoscopie est quasi nulle, le taux de conversion en laparotomie est inférieur à 5 %. La morbidité reste en moyenne inférieure à 5 %, mais dépend de l’âge.

Lorsqu’une dysphagie tardive persiste, le succès des dilatations prudentes au ballonnet doit faire impérativement éviter toute dilatation pneumatique majeure. Celle ci obère le résultat anatomique dans plus de 50 % des cas, conduisant, dans 7 à 10 % des cas, à une ré-intervention chirurgicale, qui a la faveur de certaines équipes chirurgicales françaises.

En somme, dans cette série mono-centrique concernant les hernies hiatales réfractaires au traitement médical, la dysphagie après chirurgie anti-reflux précoce et tardive n’est pas importante : elle peut être souvent gérée avec succès de manière conservatrice ou par dilatation endoscopique. Une dysphagie persistante après 6 semaines postopératoires peut être prédite par l'absence de réserve de contraction œsophagienne à la manométrie et répond donc bien à la dilatation endoscopique chez la majorité des patients opérés. La période moyenne de suivi de 2 ans mérite d’être prolongée sur le long cours avant de réhabiliter cette chirurgie dont les indications ont cependant diminué de plus de 50 % depuis les années 2000.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Hasak S, Michael Brunt L,Wang, D et coll. : Clinical Characteristics and Outcomes of Patients With Postfundoplication Dysphagia. Clin Gastroenterol Hepatol., 2019;17(10):1982-1990. doi: 10.1016/j.cgh.2018.10.020.

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