Ebola : quels progrès dans la prise en charge ?

Les taux de létalité de la maladie à virus Ebola (MVE) ont atteint des valeurs estimées jusqu’à 90 % au cours des épidémies historiques de foyers relativement isolés et rapidement circonscrits d’Afrique centrale et qui ont précédé l’épidémie ayant touché l’Afrique de l’ouest (Guinée, Liberia, Sierra Leone) en 2014-2016. Au cours de la MVE épidémique en Afrique de l’ouest, le taux de létalité cumulé des patients internationaux évacués et pris en charge dans leur pays d’origine (en Europe ou aux Etats-Unis) s’est avéré inférieur à 20 %, alors qu’il a pu atteindre 75 % en zone épidémique au cours de la période de septembre à décembre 2014, avant de diminuer à moins de 40 % (en l’occurrence en mai 2015). Cette fluctuation s’est produite en l’absence d’argument objectif en faveur d’une nouvelle mutation du virus Ebola Makona, responsable de l’épidémie, susceptible de voir modifié la pathogénicité de l’agent au cours de l’épidémie.

Dans le contexte de cette épidémie sans précédent, la diminution rapportée du taux de létalité est considérée rendre compte, en premier lieu, de l’amélioration de la prise en charge des patients atteint de MVE aiguë. L’expérience réalisée dans ce cadre a montré que le déploiement d’un standard de soins de support qualifié « d’optimisé » (oSOC) dans les centres de traitement Ebola, associé si possible à des soins intensifs comprenant le recours systématique à des moyens de diagnostic et de suivi biologique de proximité, est un enjeu réalisable même si parfois de l’ordre du défi.

De fait, le déploiement d’un oSOC est apparu comme pivot de l’amélioration de la survie des patients atteints de MVE aiguë. Par ailleurs, l’expérience issue de cette épidémie a démontré qu’une activité de recherche clinique en situation sanitaire extrême peut être réalisée, moyennant son intégration dans le standard de soins, en vue de l’évaluation de stratégies thérapeutiques spécifiques de maladies infectieuses hautement pathogènes, comme la MVE.

En 2017, aucune des stratégies thérapeutiques porteuses d’espoir (en particulier composées de médicaments candidats) se sont avérées définitivement supérieures au seul oSOC et certaines molécules (ou classes médicamenteuses initialement prometteuses) ont été disqualifiées. Néanmoins, les données de tolérance et d’efficacité préliminaire de certains agents encouragent la poursuite de leur évaluation, en particulier dans le cadre de combinaisons thérapeutiques. Il s’agit en l’occurrence du ZMapp, un cocktail de trois anticorps monoclonaux neutralisants administrés par voie parentérale, et du favipiravir, une petite molécule antivirale administrée per os à ce jour (moyennant pour cette dernière le recours à des doses plus élevées que celles utilisées dans l’essai clinique pionnier). En regard des promesses désormais portées par le développement des vaccins contre le virus Ebola, l’identification et l’homologation de traitements spécifiques de la MVE reste un enjeu crucial, à la fois pour la prise en charge des cas de MVE aiguë, mais aussi dans le contexte des manifestations cliniques du syndrome post-Ebola et de la persistance du virus chez les survivants ayant développé la forme résolutive de la MVE aiguë. Par ailleurs, la structuration des mécanismes permettant le renforcement des systèmes de santé locaux est la condition sine qua non du déploiement de ce type d’intervention par des équipes nationales en cas de survenue ou de résurgence de phénomènes épidémiques. Enfin, au cours de la période inter-épidémique actuelle inaugurée en 2016, un enjeu à relever est le développement et l’adaptation de protocoles d’essais cliniques éthiquement acceptables et performants afin d’explorer le bénéfice de molécules au cours des formes aiguës et chroniques de telles maladies hautement pathogènes, mortelles ou incapacitantes.

Dr Muriel Macé

Références
Malvy D: Ebola, qu’avons-nous appris pour sa prise en charge ?
11e Rencontres Nord-Sud (Paris) : 23 novembre 2017.

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