Efficacité des polythérapies dans la polyarthrite rhumatoïde

Deux études ont comparé les trithérapies (MTX + sulfasalazine [SSZ] + hydroxychloroquine [HCQ]) aux anti-TNF, et leurs conclusions recoupent bien celles de l’étude BEST.

L’étude SWEFOT(1) était ouverte mais randomisée : à 3 mois, deux tiers des 487 PR de moins d’un an n’avaient pas atteint, sous MTX seul, un score de DAS- 28 de 3,2. Ces patients ont été randomisés dans un groupe tri-thérapie (rajout de SSZ et d’HCQ) où la ciclosporine pouvait être introduite à la place de la SSZ en cas de non-obtention d’un score de DAS-28 < 3,2, ou dans un groupe MTX + anti-TNF (infliximab puis étanercept en cas de DAS-28 encore > 3,2). À un an, le pourcentage de bonnes réponses EULAR était supérieur dans le sous-groupe sous anti- TNF (25 % versus 39 %), mais à 24 mois, les taux de rémission étaient identiques (31 % versus 33 %), et celui de bonnes réponses seulement un peu supérieur dans le bras avec anti- TNF (43 % versus 33 %). La réduction du nombre de jours d’arrêt de travail n’était de même pas très différente entre les deux bras : gain de 17 jours dans le bras tri-thérapie, versus 20 jours dans le bras anti-TNF (2).

L’étude TEAR (3) a porté sur 755 PR (définies par la présence de FR ou d’anti-CCP+, ou de deux érosions) de moins de 3 ans (3,6 ± 6 mois), et a comparé la combinaison MTX + SSZ + HCQ à l’association MTX + étanercept, mais dans quatre bras : deux bras avec introduction d’emblée de ces associations, et deux bras de type « step-up » avec rajout au MTX des autres traitement en cas de DAS-28 > 3,2 après 6 mois de MTX. Le DAS-28 à J0 était de 5,8 ± 1,1. Au terme de 2 ans de suivi, les résultats étaient identiques dans les quatre bras (DAS-28 de 2,9 ± 1,5 ; 3,0 ± 1,4 ; 2,8 ± 1,3 ; 3,1 ± 1,4), même si l’amélioration avait été moins marquée à 6 mois dans les 2 bras « step-up » (% d’ACR 20/50/70 de 47/21/5 [tri-thérapie] et de 45/22/3 [MTX + étanercept]).

Ces résultats concordent avec ceux de l’étude BEST, dont le devenir à 6 ans a été rapporté (4) : en effet, à cette date, les scores HAQ étaient identiques dans les quatre bras initiaux (dont les bras tri-thérapie d’emblée, et MTX + infliximab d’emblée), et les différences, en termes de progression structurale, minimes. L’étude BEST est certes d’analyse délicate puisque les patients avaient, passé la première année, la possibilité de débuter un traitement par anti-TNF dans les trois bras qui n’en avaient pas eu durant la première année, et inversement la possibilité d’arrêter celui-ci en cas de DAS- 28 < 3,2 dans le bras initialement sous MTX + infliximab. Il s’avère toutefois qu’à 6 ans, le pourcentage de patients sous infliximab était encore de 20 % dans ce dernier sous-groupe versus seulement 11 % de patients sous anti-TNF dans le bras tri-thérapie initiale, et 6 % seulement dans le bras tri-thérapie step-up, malgré des résultats similaires en termes de HAQ et peu de différences structurales. Au final, les tri-thérapies semblent faire presque aussi bien à 2 ans dans les PR débutantes que les combinaisons par MTX + anti-TNF d’emblée, et il pourrait paraître de bon sens de débuter par un traitement par MTX à dose maximale pendant au moins 3 mois avant d’ajouter de la SSZ et du HCQ en cas de DAS-28 encore > 3,2. L’introduction des anti-TNF pourrait être réservée à la sous-population de patients non assez améliorée par cette tri-thérapie passé un délai de quelques mois, même si les résultats à 2 ans de la combinaison MTX + anti-TNF n’est pas apparue supérieure à la tri-thérapie sur l’ensemble des patients traités dans ces trois études. 

Dr Jean-Marie Berthelot

Références
1. Van Vollenhoven R. Et coll. : In early RA, conventional DMARD or anti-TNF add-on to MTX provides stable benefits from 12 to 24 months of follow-up: 2-year results of the swefot clinical trial
2. Ernestam S et coll. : Early combination therapy in RA patients improves work capacity; results from the swefot clinical trial
3. Moreland LW et coll. : TEAR: Treatment of Early Aggressive RA; a randomized, double-blind, 2-year trial comparing immediate triple DMARD versus MTX plus etanercept to step-up from initial MTX monotherapy
4. Klarenbeek et coll. : Clinical and radiological outcomes of four DAS driven treatment strategies: 6-year results of the BeSt study
73rd annual meeting of the American College of Rheumatology/44th annual meeting of the Association of Rheumatology Health Professionals (Philadelphie): 17-21 Octobre 2009.

Copyright © Len medical, Rhumatologie pratique, décembre 2009

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