La signification pronostique des résultats aux tests non invasifs de fibrose hépatique dans la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) n’a été que peu confrontée aux données de la biopsie hépatique qui restent le gold standard dans cette pathologie fréquente.
Une étude internationale a examiné la précision sur le plan pronostique de la fibrose avancée F3-4 évaluée par le test biologique FIB-4 et de l’élasticité ou dureté du foie évaluées par la technique du Fibroscan, par rapport à celle de l’histologie hépatique, en terme de prédiction des événements liés au foie (ELF) dans cette affection métabolique.
Au total, 1 057 patients atteints de NAFLD ont été inclus dans une cohorte multicentrique. Parmi ces patients, 594 ont également bénéficié d’une biopsie hépatique initiale. Le critère de jugement principal de l'étude au cours du suivi était la survenue d'ELF, un critère composite associant les complications de la cirrhose et/ou le carcinome hépatocellulaire. FIB4 et élastographie ont montré une bonne précision pour la prédiction des ELF, avec des indices C de Harrell > 0,80 (0,817 vs 0,878, p = 0,059).
Dans le sous-groupe des patients biopsiés, la fibrose histologique et le Fibroscan ne sont pas significativement différents (indices 0,932 vs 0,881, p = 0,164), alors que le FIB4 est meilleur pour la prédiction des ELF. FIB4 et élastométrie restent des marqueurs prédictifs indépendants des ELF dans l'ensemble de la cohorte de l'étude.
L'algorithme établi avec ces 2 marqueurs stratifie avec précision le risque d’ELF : par rapport aux patients avec « FIB4 < 1,30 », ceux avec « FIB4 ≥ 1,30 puis Fibroscan < 8,0 kPa » ont un risque similaire d’ELF (Hazard Ratio ajusté aHR 1,3). Ce dernier augmente significativement chez les patients avec « FIB4 ≥ 1,30 puis Fibroscan entre 8,0 et 12,0 kPa » (aHR 3,8), et plus encore pour ceux avec « FIB4 ≥1,30 puis Fibroscan > 12,0 kPa » (aHR 12,4).
Identifier les patients à risque de NASH
De nombreuses études récentes dans le domaine ont été menées chez des patients à risque ou atteints de NAFLD cliniquement diagnostiquée. L’implication des tests non invasifs est particulièrement importante dans ce groupe de patients puisque cette maladie touche 25 % des populations occidentales. Le besoin principal d'identifier le petit sous-ensemble de patients NAFLD à risque de stéatohépatite évolutive ( NASH) et de complications liées au foie est évident en pratique clinique et soins primaires.
Des études longitudinales rétrospectives récentes ont montré que la stéatohépatite non alcoolique n'est pas, dans la NAFLD, un facteur prédictif indépendant de complication ou de mortalité liée au foie. La NASH est un facteur de risque de progression de la fibrose plutôt qu'un risque immédiat de complication liée au foie.
Sa signification pronostique est donc plus faible pour stratifier le devenir de la stéatose tout venant. Le diagnostic de NASH nécessite toujours une biopsie hépatique, une procédure invasive qui ne convient pas à la très grande population de NAFLD car elle est peu acceptée par les médecins non spécialisés et les patients.
Aucun test non invasif n'a jusqu'à présent atteint une précision et une validation suffisantes pour le diagnostic de la NASH sans recourir à l’histologie hépatique. En effet, la plupart des marqueurs sanguins candidats connus pour la NASH ne sont pas spécifiques du foie et pourraient être produits par d'autres organes, en particulier le tissu adipeux. De plus, les résultats des biopsies hépatiques sont limités par une discordance assez élevée.
L'élastographie a une précision pronostique similaire à celle de la biopsie hépatique
La quantité de fibrose intrahépatique est étroitement associée au risque de complications hépatiques dans la NAFLD. Les résultats de ce travail confirment que le test sanguin FIB4 et l'élastographie stratifient correctement la dureté du foie et le risque de complications hépatiques cliniques dans la stéatose.
Fait remarquable, l'élastographie a une précision pronostique similaire à la biopsie hépatique. La méta-analyse récente de Mozes (gut 2022), réalisée à partir de 37 études et de 5 735 patients confirme la valeur de cette combinaison séquentielle de marqueurs non invasifs et définit de plus des seuils théoriques, inférieur pour exclure une fibrose avancée et supérieur pour exclure la cirrhose.
En conclusion, élastographie hépatique et FIB4 stratifient avec
précision les patients stéatosiques en fonction de leur risque
d’évènements liés au foie. Ces tests non invasifs peuvent être
utilisés en soins primaires et sont des alternatives crédibles à la
biopsie pour identifier la fibrose hépatique et les patients
nécessitant une prise en charge spécialisée.
Dr Sylvain Beorchia
