Embolie pulmonaire : rapport bénéfice/risque des explorations dans le grand âge

H. LE PETITCORPS*, J. BODDAERT*, P. RAY**

*CHU Pitié-Salpêtrière, Paris ; **Hôpital Tenon, Paris

 

La suspicion d’embolie pulmonaire (EP) chez le patient âgé répond à une démarche codifiée et présente des particularités liées à l’âge, aux comorbidités et au risque iatrogène des explorations autant que du traitement, dont le rapport bénéfice/ risque doit être précisé au mieux.

Depuis 1990, malgré les progrès en matière de prophylaxie, l’incidence de l'embolie pulmonaire (EP) ne semble que très peu diminuée, en raison d’une possible augmentation de l’incidence liée au cumul de pathologies et aux facteurs favorisants, et d’une amélioration des outils diagnostiques.

L’EP peut se présenter sous trois formes : l’infarctus pulmonaire (25 % des cas, avec un tableau de douleur thoracique associée ou non à une dyspnée et une hémoptysie), la dyspnée (60 % des cas) et l’EP grave (moins de 15 % des cas avec une mauvaise tolérance hémodynamique comprenant l’hypotension, le choc, voire l’arrêt cardiaque).

Établir un diagnostic de probabilité

L’EP est toujours la conséquence d’une thrombose veineuse profonde (TVP), située dans 9 cas sur 10 au niveau des membres inférieurs. Malgré les scores de probabilité cliniques (Wells, Genève révisé) (tableau), la clinique (interrogatoire, examen physique, ECG, avec la gazométrie) conserve une spécificité
proche de 30 %, alors que l’enjeu du diagnostic semble évident, dans la mesure où non traitée, la mortalité de l’EP est de l'ordre de 30 à 40 %, passant à moins de 15 % lors d’une prise en charge appropriée.

Cependant, l’utilisation des scores de probabilité clinique repose sur le « bon sens » clinique et sur des données scientifiques. Ainsi, dans une étude sur 887 patients avec suspicion d’EP, il était demandé au clinicien d’estimer la probabilité d’EP avant l’angiographie, à partir de la clinique, de la radiographie pulmonaire et de la gazométrie. Parmi les patients dont la probabilité d’EP était forte, le diagnostic était confirmé dans 60 % des cas par l’angiographie, ce chiffre passant à 30 % pour une probabilité moyenne et 9 % pour une probabilité faible (1).

De plus, l’utilisation des scores est devenue incontournable pour l’apprentissage de la hiérarchisation des examens complémentaires, en séparant les examens demandés pour exclure une EP et ceux réalisés pour en confirmer le diagnostic.

Cependant, il est important de rappeler que la probabilité clinique n’est pas suffisante pour décider d’instaurer un traitement, sauf dans le cas où l’examen de confirmation diagnostique ne peut être obtenu dans un délai satisfaisant (> 4- 6 heures). La probabilité prétest, qui doit être établie avant d’avoir les résultats des explorations, permet de recourir à une démarche raisonnée.

Utilisation raisonnée des examens complémentaires

D-dimères plasmatiques

Il s’agit de produits de dégradation de la fibrine, très sensibles. Si le taux est ≤ 500 μg/l en technique ELISA, le diagnostic d’EP ou de TVP récente (< 7 jours) peut être écarté, lorsque la probabilité prétest est non forte (intermédiaire ou moyenne). Cependant, de très nombreuses situations rencontrées en gériatrie (chirurgie, cancer et chimiothérapie, infections) augmentent de manière significative ce taux, rendant l’intérêt de ce dosage très aléatoire, en raison du risque important de faux positifs dans la population âgée.

Certes, une valeur négative garde tout son intérêt, mais la probabilité de trouver une valeur négative diminue fortement chez les patients âgés comorbides, source finalement de perte de temps. Ainsi, les D-dimères gardent une excellente sensibilité lorsqu’ils sont < 500 μg/l, mais seul 1 patient âgé sur 10 présentant une suspicion d’EP avec un taux de D-dimères élevé a effectivement une EP (2). Le recours au dosage des D-dimères peut finalement être envisagé chez le patient âgé sans comorbidité et en ambulatoire. En 2010, une étude réalisée chez des patients > 50 ans soulignait le possible intérêt d’une valeur seuil spécifique à l’âge, reposant sur la formule (valeur seuil = âge du patient x 10) mais ces données doivent être confirmées (3).

Scintigraphie pulmonaire, perfusion puis ventilation

Cet examen non invasif, sans contre-indication, présente des limites d’interprétation (pathologie chronique du parenchyme pulmonaire : bronchopneumopathie chronique obstructive, antécédent de tuberculose), de disponibilité (heures ouvrables) et reste opérateurdépendant.

Dans près de trois quart des cas, il ne sera pas contributif, en particulier chez les plus de 80 ans(1).

Échographie Doppler veineuse des membres inférieurs

Cet examen est opérateurdépendant non invasif, très sensible et spécifique en cas de premier épisode de TVP proximale symptomatique.

En revanche, on observe une diminution de la sensibilité à 80 % en cas de TVP distale, pelvienne ou chez les patients asymptomatiques (4). En cas de suspicion forte d’EP, un Doppler veineux montrant une TVP est suffisant pour le diagnostic et pour débuter une anticoagulation efficace, permettant d’éviter le recours à un examen invasif.

Angioscanner pulmonaire

Cet examen invasif a une spécificité comprise entre 80 et 100 %, mais sa sensibilité peut diminuer jusqu’à 53 % (métaanalyse de 15 études américaines avec les scanners de première génération) ; il est devenu l’examen de référence dans la pratique clinique d’urgence, avec les multibarettes.

 

Les risques liés à l’injection d’iode sont essentiellement représentés par l’insuffisance rénale (contre-indiquée si clairance de la créatinine < 30 ml/ min, SFR 2004), l’allergie à l’iode et la surcharge hémodynamique en cas d’oedème pulmonaire cardiogénique sousestimé.

Échographie cardiaque

Non invasive, elle peut montrer des signes directs (caillots dans les cavités droites) ou indirects traduisant un coeur pulmonaire aigu (dilation de l’artère pulmonaire, mouvement septal paradoxal, hypertension artérielle pulmonaire).

Elle précise la gravité de l’EP, et peut être utilisée en cas de contre-indication à l’angioscanner, uniquement pour les embolies pulmonaires graves.

Références

1. PIOPED. JAMA 1990.
2. Righini M et al. J Tromb Haemost 2007.
3. Douma RA et al. BMJ 2010.
4. Cosmi B et al. Thromb Haemost 2005.
5. Perrier A et al. N Engl J Med 2005 ; van Belle A et al. ; Christopher study investigators. JAMA 2006.

Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, mars 2013

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Vos réactions (1)

  • Performances de la scintigraphie pulmonaire dans la recherche d'embolie

    Le 12 avril 2013

    Une fois de plus, la sempiternelle étude PIOPED parue dans le JAMA en 1990 est référencée pour montrer les piètres performances de la scintigraphie dans ce contexte. Ces résultats proviennent de l'analyse de scintigraphies réalisées en 1986 et 1987.
    Depuis, les critères d'interprétation de la scintigraphie pulmonaire en mode planaire ont été modifiés (Worsley 1995, Gottschalk 2002),diminuant de façon très importante le pourcentage d'examens non diagnostiques et surtout, la pratique de la scintigraphie pulmonaire en mode tomographique (comme recommandé par les sociétés savantes) a amélioré de façon spectaculaire les performances de la technique (moins de 1% d'examens non diagnostiques).Les références ne manquent pas.
    Alors, juger d'une technique à partir de résultats d'une méthodologie datant de plus d'un quart de siècle(ventilation au Xénon, gamma-caméras du début des années 80) sans tenir compte des nombreuses évolutions depuis (comme si l'on parlait aujourd'hui des performances de l’échographie en ne considérant que le mode TM...) montre pour le moins une vision restreinte du sujet. Et cela reste également vrai dans le cas du sujet âgé.

    Dr Pierre Weinmann

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