À la reprise de l’interrogatoire, cet ancien bodybuilder présentant une cardiomyopathie globale sévère d’apparition récente avec une FEVG de 12 %, a fait état de 10 ans d'utilisation régulière de testostérone exogène, sous diverses formes telles que l'isocaproate de testostérone, le cypionate de testostérone, le propionate de testostérone et l'éthanthate de testostérone.
Les dosages hormonaux 10 jours après sa dernière injection de testostérone ont révélé un taux de testostérone élevé de 46,4 nmol/L (N 8,0-30,0 nmol/L), un taux de testostérone libre élevé de 1 106 pmol/L (N 270-864 pmol/L), et une suppression profonde de LH (< 0,1 UI/L, N 0,6-12,0 UI/L) et de FSH (0,2 UI/L, N 1,0-12,0 UI/L). La recherche de la mutation JAK-2 V617F était négative, ce qui est en faveur de la prise de stéroïdes exogènes plutôt que d’un processus myéloprolifératif sous-jacent comme cause de sa polyglobulie.
Le patient a été adressé à l'équipe d’endocrinologie qui a supervisé l'arrêt de l’utilisation de testostérone, suivi d'une supplémentation en testostérone à des niveaux physiologiques dans le cadre d'un hypogonadisme hypogonadotrophique symptomatique. Il a débuté un traitement de l'insuffisance cardiaque conforme aux directives (bisoprolol 2,5 mg/jour, périndopril 5 mg/jour, spironolactone 25 mg/jour) et du rivoraxaban 20 mg/jour du fait de la FA. Il a bénéficié d’une cardioversion directe avec retour à un rythme sinusal normal.
Après 6 mois de suivi et de traitement, le patient était asymptomatique, en rythme sinusal, et la fraction d'éjection du ventricule gauche du patient s'était normalisée (FEVG 61 %). Les indicateurs biochimiques de l'excès de testostérone s'étaient également normalisés.
Testostérone et santé cardiovasculaire
Les stéroïdes anabolisants et androgènes (SAA), tels que la testostérone, sont utilisés pour améliorer les performances et l'image. L'abus de stéroïdes anabolisants est extrêmement répandu dans le monde, avec environ 4 millions d'utilisateurs estimés aux États-Unis et 6,0 % des Australiens déclarant en consommer. Sur le plan démographique, les utilisateurs sont le plus souvent des hommes jeunes ou d’âge moyen, non sportifs, désireux d'améliorer leur apparence, mais également ceux qui pratiquent le bodybuilding ou des professions liées à la sécurité. L'utilisation de SAA a été associée à des complications cardiovasculaires (cardiomyopathies, infarctus du myocarde, anomalies de la conduction et mort subite). Une étude canadienne récente a révélé que l'utilisation abusive des SAA était responsable de 1,5 % des cardiomyopathies diagnostiquées chez les patients de moins de 65 ans
La testostérone est essentielle pour la santé cardiovasculaire, les taux de testostérone endogène étant inversement liés aux résultats cardiovasculaires lorsqu'ils se situent dans des plages physiologiques normales. Cependant, en cas d'excès de testostérone, comme ici, cette testostérone supraphysiologique exerce un impact négatif sur le système cardiovasculaire. Il faut noter que les préparations de stéroïdes anabolisants synthétiques, telles que celles prises par ce patient, sont jusqu'à 15 fois plus puissantes que les thérapies de remplacement de la testostérone prescrites. Les études précliniques démontrent des preuves directes de toxicité, avec une réduction de la sensibilité des récepteurs bêta-adrénergiques, une augmentation du stress oxydatif et l'induction de l'apoptose myocytaire.
Dans un contexte clinique, l'abus de stéroïdes anabolisants a été associé à une dyslipidémie, à une athérosclérose coronarienne accélérée, à une cardiomyopathie dilatée, à des arythmies et à la mort subite. La cardiomyopathie dilatée résulterait spécifiquement d'un remodelage défavorable du myocarde dû à une dysrégulation des récepteurs androgéniques sur les myocytes cardiaques.
La cardiomyopathie des SAA semble être réversible, à condition que l'excès de stéroïdes anabolisants soit arrêté. Pour les patients qui ne cessent pas l'abus de SAA, une cardiomyopathie progressive, une insuffisance cardiaque et une mort subite ont été décrites. Alors que l'échocardiographie transthoracique est l'examen de première ligne pour le diagnostic et le suivi de la récupération, l'imagerie par résonance magnétique cardiaque précoce peut également être utile pour quantifier tout rehaussement tardif du gadolinium présent et aider au pronostic de la récupération et au conseil du patient.
Des indices à reconnaitre
Il est important que les cliniciens soient attentifs à la possibilité d'une cardiomyopathie due aux SAA. Pour cela, il faudrait inclure des questions sur le mésusage des SAA dans le bilan étiologique d’une cardiomyopathie, surtout si elle concerne un patient d’un groupe à haut risque. Tous les patients diagnostiqués avec une cardiomyopathie doivent bénéficier d’un examen sanguin complet avec dosage de l’hémoglobine et de l’hématocrite, la polyglobulie étant un indicateur de mésusage de SAA.
Si une cardiomyopathie à SAA est diagnostiquée, il faut mettre en place en étroite collaboration avec le patient, un suivi multidisciplinaire pour arrêter l'utilisation abusive de SAA tout en traitant l'insuffisance cardiaque selon les directives. De nombreux patients peuvent être réticents à cesser l'utilisation abusive de SAA en raison de préoccupations concernant la réduction de la force et de la performance, la baisse de la libido et la fatigue.
Compte tenu de la consommation répandue des stéroïdes anabolisants, de leurs dangers cardiovasculaires importants et de la nature potentiellement réversible de la cardiomyopathie induite par les SAA, une plus grande sensibilisation de la santé publique aux effets secondaires de leur utilisation serait la bienvenue.
Dr Isabelle Méresse
