Et la clinique (bordel) !

Paris, le samedi 30 janvier 2016 – L’Ordre des médecins a proposé cette semaine qu’une note éliminatoire soit fixée dans le cadre des Epreuves classantes nationales (ECN). Si cette mesure ne répondra sans doute pas à l’ensemble des défauts de ces épreuves épinglés par beaucoup, de nombreux observateurs estiment cependant qu’elle pourrait constituer un premier point de départ pour éviter que des internes totalement incompétents ne débarquent dans les services. Ils seraient en effet de plus en plus nombreux et comptent notamment parmi les étudiants européens (qui pour certains ne parlent pas Français) et les jeunes Français ayant fait leur cursus en Roumanie après avoir échoué en première année.

Sur le site Egora, le Professeur Philippe Jaury coordinateur du DES de médecine générale signale ainsi comment en Ile de France avec le soutien de l’Agence régionale de santé (ARS) a été décidée "l’exfiltration" de ces internes des hôpitaux périphériques où ils étaient nombreux vers d’autres services où ils sont en surnombre et où les équipes ont accepté de les former lors de stages non validant. Cependant, alors que les autorités de tutelles semblent refuser de se saisir du problème (ne pouvant revenir sur la coopération avec les universités européennes), que l’ARS ne pourra longtemps maintenir son soutien et que le sort de ces internes reste difficile (sans compter que dans les services où ils ont été retirés, la pénurie d’effectifs se fait sentir), la situation est très difficile.

Paradoxe apparent

Ce phénomène devrait une nouvelle fois relancer le débat autour de l’organisation des études de médecine et plus encore des ECN. Le néphrologue auteur du blog Perruche en automne s’exprime ainsi régulièrement sur les multiples limites et défauts de ces dernières. Revenant sur cette "incompétence" constatée chez un nombre croissant d’internes, il remarque dans l’un de ses derniers posts : « La personne ne connaissant pas le système peut se demander comment c’est possible d’avoir fait six ans d’études, avoir passé un examen final réputé difficile et angoissant et ne pas avoir le niveau. C’est simple. L’ECN est un examen pas un concours, c’est un examen classant qui ne sanctionne en aucun cas les compétences mais sert juste à faire de la répartition de médecins en formation sur le territoire et dans des spécialités », résume-t-il.

Des compétentes sémiologiques très médiocres

Résultat : la préparation aux ECN se transforme en une grande course au « savoir livresque » (pour reprendre une ancienne expression de Perruche en Automne) incitant les étudiants à dédaigner ce qui pourrait les détourner du strict programme. Ils sont en cela quasiment unanimement encouragés par leurs facultés, lesquelles voient leur propre classement découler directement de celui de leurs étudiants aux ECN. Ce cercle vicieux fait une grande victime : l’apprentissage de l’examen clinique. Dans un billet publié au printemps dernier, le néphrologue était revenu sur les résultats d’une observation conduite auprès d’une cinquantaine d’étudiants, dont les « compétences sémiologiques (…) sur 11 critères cliniques (essentiellement de signes d’examens) » avaient été évaluées. « Les résultats (publiés dans la Revue de médecine interne, ndrl) ne sont pas glorieux. Je n’insisterai que sur un chiffre, seulement 34 % du groupe étudié recherche des œdèmes en position déclive, c’est à dire dans les lombes sur un patient alité. Seulement un futur interne sur 3 sait chercher des œdèmes au bon endroit… Ceci colle avec la pratique de l’avis, dans l’immense majorité des cas les interlocuteurs sont incapables de connaitre l’état d’hydratation extra-cellulaire du patient. Ce n’est pas toujours facile, mais quand on retrouve la trace du pistolet profondément incrusté dans les lombes du patient et qu’on me soutient mordicus qu’il est déshydraté (natrémie à 130 mmol/l d’accompagnement), je suis triste », se désolait-il. Il rapportait encore qu’il n’existait « aucune corrélation entre classement à l’ECN et compétence clinique. On peut être fort bien classé et être un piètre examinateur ».

Méchants néphro

Quelques mois plus tard, l’auteur de Perruche en automne s’apprête à « faire passer les cliniques du CSCT » (Certificat de synthèse clinique et thérapeutique, épreuve obligatoire que doivent passer les externes en D4 pour pouvoir se présenter à l’ECN). Il prédit : « Probablement nous verrons des étudiants qui ne savent pas examiner à mon grand désespoir. Ils pourront être très forts sur le plan théorique mais infoutus de récupérer des informations cohérentes par manque d’habitude ils ne seront pas très bons alors qu’ils devraient être excellents. Je vous rassure, nous voyons aussi d’excellents étudiants qui savent très bien conduire un examen clinique. Nous n’en planterons pas, car ce sera encore le discours: "Y sont méchant les néphro". Ce n’est pas une question de gentillesse mais d’être juste. Juste pour l’étudiant, juste pour le patient qui sera examiné par ce futur médecin qui ne sait pas conduire un interrogatoire ou regarder un peu plus loin que les apparences » remarque-t-il.

Culture de la clinique

Pour le praticien, ces expériences imposent de redonner une place centrale à l’apprentissage de la clinique, « si nous voulons éviter ce qui se passe, c'est-à-dire qu’un interne ne sache pas examiner correctement un patient ». Cela peut éventuellement passer par la simulation, mais à son sens, rien ne remplacera « la mise en situation réelle sans responsabilité qu’est la position de l’étudiant hospitalier ». Aussi se félicite-t-il de constater que son service conserve « la culture (…) d’enseigner l’examen clinique » à travers un encadrement de chaque étudiant par un senior « qui essaye de lui apprendre le basique de la clinique », bien que cette volonté ne confère au service aucun avantage dans le cadre de son évaluation.

Pour découvrir in extenso les réflexions de Perruche sur cette question vous pouvez vous rendre ici : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4547

 

Aurélie Haroche

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Vos réactions (15)

  • Confs d'internat et mots clés

    Le 30 janvier 2016

    Je suis assez d'accord avec Perruche.
    J'ai donné quelques conférences de psychiatrie dans une conférences privée très réputée à Paris et le retour des étudiants était globalement négatif. Mes cas cliniques étaient ceux du quotidien d'un psychiatre aux urgences. Donc, nécessitaient de commencer par un examen clinique et de ne pas prioriser l'hypothèse psychiatrique, mais de faire comme un "vrai médecin dans la vraie vie".
    Mais, les étudiants étaient là pour réussir l'ECN et par conséquent, s'attendaient que lors d'une conf de psy, je leur donne des mots-clé psy.
    La même chose se produisit lors de l'examen du CHST: cas clinique de complications somatiques chez un patient schizophrène hospitalisé en psychiatrie... Personne ne l'a examiné!
    Et malheureusement, ceci arrive à mes patients dans la vraie vie, assez souvent...

    Dr Angela Rousseva

  • Enseignement de la clinique

    Le 30 janvier 2016

    ORL retraité et suivi dans un grand service pour une hémopathie j'ai dû expliquer à un interne de ce service comment on m'avait enseigné à palper une rate. Apparemment personne ne l'avait formé à cela et il a pu percevoir ma splénomégalie qu'il ne retrouvait pas.

  • Ordre incompétent

    Le 30 janvier 2016

    De quoi se mêle l'ordre ?

    Dr Gérard Marchand

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