Et la clinique (bordel) !

Paris, le samedi 30 janvier 2016 – L’Ordre des médecins a proposé cette semaine qu’une note éliminatoire soit fixée dans le cadre des Epreuves classantes nationales (ECN). Si cette mesure ne répondra sans doute pas à l’ensemble des défauts de ces épreuves épinglés par beaucoup, de nombreux observateurs estiment cependant qu’elle pourrait constituer un premier point de départ pour éviter que des internes totalement incompétents ne débarquent dans les services. Ils seraient en effet de plus en plus nombreux et comptent notamment parmi les étudiants européens (qui pour certains ne parlent pas Français) et les jeunes Français ayant fait leur cursus en Roumanie après avoir échoué en première année.

Sur le site Egora, le Professeur Philippe Jaury coordinateur du DES de médecine générale signale ainsi comment en Ile de France avec le soutien de l’Agence régionale de santé (ARS) a été décidée "l’exfiltration" de ces internes des hôpitaux périphériques où ils étaient nombreux vers d’autres services où ils sont en surnombre et où les équipes ont accepté de les former lors de stages non validant. Cependant, alors que les autorités de tutelles semblent refuser de se saisir du problème (ne pouvant revenir sur la coopération avec les universités européennes), que l’ARS ne pourra longtemps maintenir son soutien et que le sort de ces internes reste difficile (sans compter que dans les services où ils ont été retirés, la pénurie d’effectifs se fait sentir), la situation est très difficile.

Paradoxe apparent

Ce phénomène devrait une nouvelle fois relancer le débat autour de l’organisation des études de médecine et plus encore des ECN. Le néphrologue auteur du blog Perruche en automne s’exprime ainsi régulièrement sur les multiples limites et défauts de ces dernières. Revenant sur cette "incompétence" constatée chez un nombre croissant d’internes, il remarque dans l’un de ses derniers posts : « La personne ne connaissant pas le système peut se demander comment c’est possible d’avoir fait six ans d’études, avoir passé un examen final réputé difficile et angoissant et ne pas avoir le niveau. C’est simple. L’ECN est un examen pas un concours, c’est un examen classant qui ne sanctionne en aucun cas les compétences mais sert juste à faire de la répartition de médecins en formation sur le territoire et dans des spécialités », résume-t-il.

Des compétentes sémiologiques très médiocres

Résultat : la préparation aux ECN se transforme en une grande course au « savoir livresque » (pour reprendre une ancienne expression de Perruche en Automne) incitant les étudiants à dédaigner ce qui pourrait les détourner du strict programme. Ils sont en cela quasiment unanimement encouragés par leurs facultés, lesquelles voient leur propre classement découler directement de celui de leurs étudiants aux ECN. Ce cercle vicieux fait une grande victime : l’apprentissage de l’examen clinique. Dans un billet publié au printemps dernier, le néphrologue était revenu sur les résultats d’une observation conduite auprès d’une cinquantaine d’étudiants, dont les « compétences sémiologiques (…) sur 11 critères cliniques (essentiellement de signes d’examens) » avaient été évaluées. « Les résultats (publiés dans la Revue de médecine interne, ndrl) ne sont pas glorieux. Je n’insisterai que sur un chiffre, seulement 34 % du groupe étudié recherche des œdèmes en position déclive, c’est à dire dans les lombes sur un patient alité. Seulement un futur interne sur 3 sait chercher des œdèmes au bon endroit… Ceci colle avec la pratique de l’avis, dans l’immense majorité des cas les interlocuteurs sont incapables de connaitre l’état d’hydratation extra-cellulaire du patient. Ce n’est pas toujours facile, mais quand on retrouve la trace du pistolet profondément incrusté dans les lombes du patient et qu’on me soutient mordicus qu’il est déshydraté (natrémie à 130 mmol/l d’accompagnement), je suis triste », se désolait-il. Il rapportait encore qu’il n’existait « aucune corrélation entre classement à l’ECN et compétence clinique. On peut être fort bien classé et être un piètre examinateur ».

Méchants néphro

Quelques mois plus tard, l’auteur de Perruche en automne s’apprête à « faire passer les cliniques du CSCT » (Certificat de synthèse clinique et thérapeutique, épreuve obligatoire que doivent passer les externes en D4 pour pouvoir se présenter à l’ECN). Il prédit : « Probablement nous verrons des étudiants qui ne savent pas examiner à mon grand désespoir. Ils pourront être très forts sur le plan théorique mais infoutus de récupérer des informations cohérentes par manque d’habitude ils ne seront pas très bons alors qu’ils devraient être excellents. Je vous rassure, nous voyons aussi d’excellents étudiants qui savent très bien conduire un examen clinique. Nous n’en planterons pas, car ce sera encore le discours: "Y sont méchant les néphro". Ce n’est pas une question de gentillesse mais d’être juste. Juste pour l’étudiant, juste pour le patient qui sera examiné par ce futur médecin qui ne sait pas conduire un interrogatoire ou regarder un peu plus loin que les apparences » remarque-t-il.

Culture de la clinique

Pour le praticien, ces expériences imposent de redonner une place centrale à l’apprentissage de la clinique, « si nous voulons éviter ce qui se passe, c'est-à-dire qu’un interne ne sache pas examiner correctement un patient ». Cela peut éventuellement passer par la simulation, mais à son sens, rien ne remplacera « la mise en situation réelle sans responsabilité qu’est la position de l’étudiant hospitalier ». Aussi se félicite-t-il de constater que son service conserve « la culture (…) d’enseigner l’examen clinique » à travers un encadrement de chaque étudiant par un senior « qui essaye de lui apprendre le basique de la clinique », bien que cette volonté ne confère au service aucun avantage dans le cadre de son évaluation.

Pour découvrir in extenso les réflexions de Perruche sur cette question vous pouvez vous rendre ici : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4547

 

Aurélie Haroche

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Vos réactions (15)

  • Confs d'internat et mots clés

    Le 30 janvier 2016

    Je suis assez d'accord avec Perruche.
    J'ai donné quelques conférences de psychiatrie dans une conférences privée très réputée à Paris et le retour des étudiants était globalement négatif. Mes cas cliniques étaient ceux du quotidien d'un psychiatre aux urgences. Donc, nécessitaient de commencer par un examen clinique et de ne pas prioriser l'hypothèse psychiatrique, mais de faire comme un "vrai médecin dans la vraie vie".
    Mais, les étudiants étaient là pour réussir l'ECN et par conséquent, s'attendaient que lors d'une conf de psy, je leur donne des mots-clé psy.
    La même chose se produisit lors de l'examen du CHST: cas clinique de complications somatiques chez un patient schizophrène hospitalisé en psychiatrie... Personne ne l'a examiné!
    Et malheureusement, ceci arrive à mes patients dans la vraie vie, assez souvent...

    Dr Angela Rousseva

  • Enseignement de la clinique

    Le 30 janvier 2016

    ORL retraité et suivi dans un grand service pour une hémopathie j'ai dû expliquer à un interne de ce service comment on m'avait enseigné à palper une rate. Apparemment personne ne l'avait formé à cela et il a pu percevoir ma splénomégalie qu'il ne retrouvait pas.

  • Ordre incompétent

    Le 30 janvier 2016

    De quoi se mêle l'ordre ?

    Dr Gérard Marchand

  • Bilan

    Le 30 janvier 2016

    Il faut affronter avec courage ce constat consternant.
    Le niveau technique, théorique, mais surtout clinique, mais, encore pire humain, est en chute libre.
    En tant que vieux con (CPEM en 1966), j'ai appris la biologie cellulaire et animale à Jussieu dans de grands amphis vétustes mais avec des profs passionnants (je me rappelle encore de Gautheret). L'essentiel de la sélection avait jeu sur la mécanique qui ne nécessite que d'avoir appris (et surtout compris) 2 formules. Le reste dépend des capacités opérationnelles de l'étudiant, donc du potentiel qui permettra de comprendre, d'ordonner et d'utiliser les connaissances ultérieures (cf. Montaigne).
    L'anatomie était éliminatoire (colle des agrégés). La nécessité des sciences dites fondamentales étaient comprises (sauf par les paresseux toujours avides de réussite (au moins apparente) sans effort comme les fondements de la pratique médicale ultérieure.

    Il faut dire que j'ai eu la chance (piston) d'entrer à St Antoine dès 1967, avant que le concept de CHU ne fut détruit par sa généralisation hâtive. Excellentes conférences d'externat (on a beau dire, description, valeur séméiologique, cela servait à quelque chose). 68 et tous les paresseux de clamer "à bas la sélection !". Destruction de ce qui faisait l'intérêt du CHU par la pullulation administrative "logiquement" induite par l'augmentation du nombre des étudiants. Heureusement les premières année d'Etudiant Hospitalier pouvaient correspondre encore pour ceux qui le voulaient et dans certains services à de réelles fonctions d'externe.

    Conférences d'internat (gratitude éternelle au Dr Bernard Fraisse à qui je dois l'essentiel de ma formation) pendant que les autres apprenaient par coeur les western spaghetti. FFI pour vivre (très formateur grâce à 60 patients en 3 h tous les matins avec un assistant par semaine + vérifications anatomiques). IHP (très fier bien que ma femme m'eut dit avec raison "personne ne sait ce que c'est et tout le monde s'en fout"). Dans l'ensemble très bonne formation grâce à ma place, à la coopération et au choix de grands services finissants délaissés par les jeunes loups. J'ai pu choisir à la carte un passage dans la plupart des "grandes" (pour l'époque) spécialités. Un petit coup de Clinicat et départ pour la province, souffrant d'une raideur d'échine maladive et d'un profond dégoût pour l'immense gâchis, en particulier financier.
    Je me suis dit : je sais tout. Grave erreur ! mais j'avais appris apprendre et à désapprendre, ce qui m'a permis de développer largement mes connaissances dans des domaines dans lesquels j'étais nul sans le savoir (procto, endoscopie etc.). Et même là où j'étais excellent, comme en radio digestive, mon associé m'a aidé à progresser de manière inespérée.
    J'ai, certes, été un peu déçu du peu d'intérêt pour une médecine de qualité (ça dérange), tant pour les MG (mon associé, après une brève expérience sudiste, m'avait informé que peu importait la satisfaction du patient et que seule importait celle du correspondant qui dirigerait les suivants) que pour les autres spécialistes (qui n'aimaient pas que je corrige au passage leur diagnostic) et même des patients et de leur famille qu'une modification du pronostic (fût-elle favorable) dérangeaient.

    Je ne parle pas de la Commission de la CPAM qui ne s'est pas réunie pour mon C2 avant la fin de la convention ni des "Cents fleurs" du Secteur 1 suivie d'une diminution (en monnaie courante) de l'écho abdo) et d'une stagnation des endoscopies digestives aggravée par l'inflation à 2 chiffres, de la dissociation du K et du KC, de la répression des pratiques économiques comme la réalisation sans anesthésie et en cabinet secondaire (+-120 km A-R).

    En fait, au bout du chemin, je suis content : j'ai survécu dans des conditions financières, certes très inférieures à ceux de ma famille qui avaient choisi le salariat privé, mais bien suffisantes ; j'ai pu faire une médecine économique, humaine et performante (estimation 10 à 20 fois le rapport AP-HP), fondée sur la clinique et une approche holistique, avec d'excellents résultats pratiques et très peu d'hospitalisations. La philosophie nous apprend que la conséquence inévitable de la déviation par rapport au groupe est sa répression.

    Pour conclure, avec quels sentiments l'officier de santé récent et actuel peut-il regarder son présent et son passé. Peut-il conclure comme Steve Jobs : "être satisfait de ce que l'on a fait et de ce que l'on fait : c'est l'essentiel".

    Dr Bernard Maroy

  • La Clinique

    Le 30 janvier 2016

    Endocrinologue d'un certain âge, je suis effarée par le nombre d'examens inutiles prescrits, en particulier scanners et échographies, voire IRM, alors que l'examen clinique sérieux du patient permet de faire déjà un diagnostic. Ceci est particulièrement vrai en Endocrinologie et en thyroïdologie.
    On se retrouve régulièrement face à de faux diagnostics construits à coup d'examens, sans interrogatoire et sans examen clinique.

    Dr Catherine Basin

  • Un peu de modération

    Le 30 janvier 2016

    Je pense qu'il faut modérer un peu nos opinions par rapport à nos jeunes, car ils nous envoient en retour ce que nous leur donnons. Si quelques-uns d'entre nous peuvent se vanter et être satisfaits de leur formation c'est en grande partie le fruit de nos aînés qui avaient un don et une abnégation pour l'enseignement sans égal. Et je pense que ces jeunes ne sont pas foncièrement mauvais mais c'est un peu la défaillance des "adultes" qui ont la charge de leur formation et pour laquelle ils sont payés.

    Dr Mohammed Medjoub

  • Il s'agit de bon sens

    Le 30 janvier 2016

    J'ai vu, à plusieurs reprises des "urgentistes" accabler leurs malades et leurs confrères, principalement les radiologues, d'examens complémentaires coûteux, chronophages et inutiles, alors que la palpation de l'abdomen permettait de conclure à l'évidence qu'il s'agissait d'une péritonite ou d'une occlusion.

    Il ne s'agit pas de percuter les surrénales, ou de nier la supériorité de la radio de thorax sur l'écoute de râles sous-crépitants, mais il s'agit de bon sens, bon sang.

    Dr Jean-Fred Warlin

  • Formation médicale et responsabilité politique

    Le 31 janvier 2016

    La tentation est toujours grande de juger les jeunes générations et de les trouver insuffisantes. L'écrivain anonyme d'une tablette d'argile de la ville d'Ur faisait déjà la même chose quelques millénaires avant J.C. Toutefois, il convient quand même de noter que cette sensation de délitement du système de santé est fondée. La profession médicale a grandement perdu de son aura sociale et ses études n'attirent plus les meilleurs, ni les plus motivés. On a préféré montrer comme exemple aux jeunes générations des "dirigeants" économiques pervers narcissiques à la limite du prédateur social et tirer sur les professions qui marchaient à l'éthique (les médecins ne sont pas les seuls dans cette catégorie) en suspectant des motifs louches à leur comportement empathique.

    Le système du PACES où on mélange allègrement les futurs employés du système de santé aboutit à la constitution d'un "troupeau de ruminants" où les meilleures volontés peuvent se perdre. De multiples officines font leurs choux gras des "préparations aux concours" profitant de la désorientation des étudiants de première année (année de quoi ?) dans des amphis surchargés. Quant à la "sélection" où on accepte 3 fois plus d'étudiants qu'il y a 10 ans sans augmenter pour autant les capacités des facultés et écoles, elle laisse déjà passer un certain nombre d'étudiants "boulets" qui finiront leurs études mais auront été dépassés pendant toute leur durée si, toutefois, à force d'obstination, ils arrivent à les finir.

    S'y adjoindront après l'ECN qui n'est pas là pour sélectionner (oh! le vilain mot) les étudiants inégalement formés dans des facultés étrangères qu'il sera impossible de refuser alors qu'on sait que, pour certains d'entre eux, ils ont suivi une voie détournée car ils n'avaient pas les capacités nécessaires.

    Pour le patient contribuable et électeur (qui est quand même normalement le plus intéressé, au moins quand il est malade), nous aboutirons à un système où l'inégalité la plus criante sera qu'il faudra connaître voire faire partie du système de santé pour recevoir des soins de qualité et avoir les moyens financiers de s'y orienter. Il faudra, de plus, ne pas habiter dans une zone peu attractive car, non seulement il n'y aura pas beaucoup de médecins mais ils auront été sélectionnés pour ces zones du fait de leur faible niveau et faible motivation. Ceci est très réminiscent de ce qu'on a déjà accompli dans l'éducation nationale à laquelle la majorité des parents informés et financièrement confortables ne confient plus leurs enfants. Tout ira très bien si vous êtes habitant des quartiers favorisés d'une grande ville, que vous pouvez demander des avis experts et que vous avez les moyens de vous adresser au centre expert, éventuellement avec une grosse participation aux frais.

    Dr Claude Krzisch

  • Pourquoi les internes sont-ils là ?

    Le 31 janvier 2016

    L'une des composantes du problème c'est que les rares "anciens" qui ont bénéficié des bases leur permettant de développer une expérience clinique ne peuvent plus la transmettre par compagnonnage. Le doyen de la Faculté de Médecine dont je dépends et qui je demandais la possibilité de transmettre mon savoir faire à un (des ?) interne(s) m'a répondu que les internes étaient là pour faire tourner (secrétariat ?) les services et non pour apprendre leur travail. En filigrane chez ce gastro qui n'est pourtant pas un aigle "La Faculté est le summum de la perfection envisageable et on ne voit vraiment pas ce que pourrait apporter un stage chez le gastro libéral".

    Dr M

  • L'âge d'or ?

    Le 31 janvier 2016

    Je suis en fin de carrière. Je ne sais pas si j’étais meilleur ou pas que les étudiants actuels, mais je garde un souvenir mitigé de la qualité de l’enseignement. Les cours magistraux m’ont toujours semblé être une perte de temps même si certains agrégés plus charismatiques que d’autres, nous faisaient passer un bon moment.

    Mieux valait un bon polycopié et des travaux dirigés malheureusement trop rares. Les conférences et les sous-colles ont été les plus enrichissantes.

    Je n’ai pas la nostalgie de la biochimie et des 3 tomes du Rouvière, car seules les connaissances dont on se sert régulièrement sont utiles quand on connaît la rapidité de leur obsolescence. J’ai appris la grande majorité de mes connaissances actuelles après la fin de mes études.

    Les stages d’étudiant hospitalier étaient débilitants. On passait son temps à remplir des observations que personne ne lisait, où il fallait détailler les différents appareils les uns après les autres, quelle que soit la pathologie du patient. Les chefs de clinique qui auraient dû nous enseigner la palpation de la rate (sic) avaient d’autres chats à fouetter.

    La clinique, c’est bien, mais qui se passerait d’une TDM devant un abdomen aigu? De plus les pathologies «historiques» ont heureusement disparu, les symptômes sont plus frustres et la clinique moins parlante d’où une tendance à privilégier les examens complémentaires. Le néphro est gentil mais peut-être serait-il moins fier confronté à une autre spécialité.

    FFI dans une salle commune de 30 lits avec un assistant qui passait une fois ou deux par semaine, je ne suis pas sûr d’avoir rendu le meilleur service aux malades…

    Finalement c’est grâce à l’internat et à la spécialisation que j’ai commencé à me sentir mieux…

    En conclusion, j’ai le sentiment que l’enseignement de la médecine est toujours aussi médiocre avec une grande perte de temps, encore qu’internet offre maintenant un formidable accès à la connaissance. Peut-être nos jeunes confrères paraissent-ils moins motivés avec les préoccupations de la vie de famille et du temps libre que nous n’avions pas.

    Dr Pierre Moreau

  • S'il n'y avait que les médecins...

    Le 01 février 2016

    Hélas ! S'il n'y avait que les médecins ! la formation infirmière est aussi frappée de plein fouet avec cette formation "universitarisée" depuis 2009 où la capacitré à écrire des dossiers pour des évaluations est plus importante que le diagnostic infirmier (médico-psyco-social) et le plan de soins? C'est encore au détriment du développement du rôle propre. 6 mois de formation perdue là où il aurait fallu augmenter ces études de ce temps là pouyr les mener à 4 ans si l'on voulait continuer à prôner la polyvalence des compérences à la sortie d'IFSI.

    Ils sortent à moitié formé à cause du haro sur les "conduite à tenir" qui n'existent plus dans les enseignements. Avant d'apprendre à pêcher (ce qui est somme toute un bel et bon objectif), il faut avoir mangé pour savoir ce qu'est un poisson ! Mais on a préféré leur donner faim avant de savoir comment manger. Et je vois les jeunes diplomés cherchant ces "savoirs faire" livresque dans les rayons de la bibliothèque, en espérant que les cours de l'ancien programme ne soient déjà retirés des rayons pour cause de "vétusté". Comme si les nouveaux savoirs devaient être exclusifs des anciens. L'homme restera toujours l'homme, et changer l'approche intellectuelle doit être être fait dans un but d'amélioration et non de perte de savoir et savoir faire. Ils ont oublié que le mieux est très souvent l'ennemi du bien.

    Quand au savoir être... quelque soit la formation, l'âge ou le niveau professionnel, c'est avant tout une histoire de personnalité. Pour certains, le savoir leur fait prendre conscience du manque de ce qu'il reste encore à savoir et est une école d'humilité. Pour d'autres cela augmente leurs certitudes et donc leur sentiment de supériorité dans son rapport avec les autres... quels qu'ils soient.

    Je pensais qu'il n'y avait que les infirmières qui étaient désenchantées des formations actuelles... Hélas, votre constat ne me rassure pas.

    Charlaine Durand

  • Le dernier livre du Pr Jean Louis Dupond

    Le 07 février 2016

    Je pense que le titre ce post a été choisi spécifiquement pour évoquer le dernier livre du Pr Jean Louis Dupond, interniste dorénavant à la retraite, qui a ainsi gagné le dernier prix Littré (ex aequo avec le livre de Michel Cymes).
    Si vous avez un peu de temps n’hésitez pas à lire cette parodie hilarante (parfois on rit jaune!) dont je vous mets le commentaire trouvé sur Amazon:

    "La race des cliniciens est en train de s'éteindre. Etant médecin de 55 ans, interniste aussi, infectiologue, hospitalier en CHU j'ai particulièrement apprécié cette parodie. Tout y est, les anecdotes, les calembours, la culture.. çà sent le vrai. Oui les docteurs sont ainsi ou plutôt étaient ainsi...oscillant entre artiste et artisan et malgré le sérieux du métier, on pouvait y trouver du plaisir à faire un diagnostic au moindre frais, d'abord en écoutant, en palpant en percutant... Et il faut dire que chaque génération à toujours l'impression que la suivante est pire. Il faut lire certains dossiers d'il y a 80 ans où l'examen clinique cardiaque prenait 4 pages... Tout se perd, tout évolue. OK Mais pourra t-on encore faire de la médecine sans examen clinique. Certains le font au feeling (mais il faut savoir bien écouter) d'autres n’écoutent même pas et partent dans des examens complémentaires à foison. Qui à l'hôpital n'a pas son TDM TAP (scanner thoraco abdomino pelvien) et TEP-scan (sorte de scanner couplé à une scintigraphie). Plus de toucher rectal on diagnostique le fécalome par scanner... C'est tellement important qu'il y a plus de mille ans, les malades que l'on ne pouvait pas examiner (femmes) portaient avec eux des amulettes pour montrer où ils avaient mal...C'est cette medecine qui risque de disparaitre. Il faut voir les critiques tout à fait justes de l'EBM (evidence based medecine) et du role de "l'hypopée" (p<0.05) dans l'apprentissage médical sans malade. La rencontre avec le doyen est édifiante et est le chapitre (VI) le plus fort du livre : " bientôt, si l'on y prend garde, l'examen clinique sera relégué au rang d'examen complémentaire. Il ne sera pratiqué qu'en dernier recours, en cas d'échec des isotopes, des rayons X ou de la biologie moléculaire".
    Il faut comprendre que chaque professionnel de la hiérarchie médicale apporte sa propre contribution. Si les étudiants hospitaliers ne font pas leur travail de collecte d'information, pas plus que les internes, les PH (même les PU-PH car ils sont aussi PH !) ne pourront apporter leur niveau d'expertise sans l'aide de l'étape précédente, et on perd alors son temps a tenter de la reconstituer (car elle est indispensable) et cela rend la clinique lente, approximative et non pertinente et de médiocre qualité.
    Faisons attention à ce que nous faisons de notre medecine " de pointe".
    A lire et à méditer avant de paraitre pour un ringard pour les jeunes générations".

  • Souvenirs

    Le 09 février 2016

    Contrairement à P. Moreau (avec qui je n'ai pas de lien de parenté), j'ai d'excellents souvenirs des cours magistraux (à quelques rares exceptions près) et de mes stages d'externe... Comme quoi tout ou presque est question de personnes.

    Dr Anne Claire Moreau

  • Pas tout à fait nouveau

    Le 10 février 2016

    Le phénomène avait déjà commencé il y a 25 ans, quand certains externes s'efforçaient de choisir des stages tranquilles voire laxistes pour potasser leurs QCM, et certains fils de patrons les séchaient carrément et impunément (nous autres devions nous taper leurs gardes en plus des nôtres). J'avais ensuite vu le résultat lorsque'en tant qu'IMG, certains internes "nommés" ... m'appelaient à l'aide !

    Dr Anne-Claire Moreau

  • Nous sommes responsable de cette perte de la sémiologie, dans la pratique.

    Le 14 février 2016

    L'examen clinique d'un patient s'apprend au chevet du malade avec un "maître" qui l'enseigne, et qui aide l'élève à repérer la sémiologie du malade. Et je peux vous dire que, même, il y a 40 ans, cette transmission n'était pas si fréquente...d'autant plus que la paraclinique envahissait la médecine. La sémiologie mourut lentement, et d'autant plus que le médico-légal se nourrissait de cette paraclinique naissante et pas de la sémiologie clinique.

    Dr Christian Trape

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