Et si la démarche qualité était la mort de la qualité ?

Paris, le samedi 26 mai 2018 – Le malaise traversé par l’hôpital public, qui concerne tout autant la souffrance des professionnels de santé que la dégradation de la prise en charge des patients, occupe une place majeure non seulement dans les médias mais aussi dans les préoccupations du gouvernement. Pour y répondre, des pistes sont avancées, parfois présentées dans un verbiage qui trahit une certaine incertitude, voire une interdiction. On parle par exemple de "certification", de "procédures de contrôle", de "démarche qualité". Au-delà du fait que ces formules demeurent souvent creuses, de telles perspectives inquiètent. Si le diagnostic est partagé, le traitement divise. Faut-il réellement renforcer les "démarches qualité" et les "procédures" en tous genres pour guérir un hôpital qui semble déjà tant souffrir du carcan administratif ?

Une agonie de qualité

En guise de réponse, le docteur Laurent Vercoustre propose sur son blog Focale hébergé par Le Quotidien du médecin une anecdote éclairante. Le gynécologue obstétricien évoque la visite peu avant son départ à la retraite d’un inspecteur de la Haute Autorité de Santé (HAS) dans le cadre de « la phase 3 du processus d’accréditation » de son établissement, autant de termes dont le docteur Laurent Vercoustre reconnaît qu’ils le déconcertent. « Sa seule question fut : "et chez vous comment ça se passe pour les fins de vie ? ". Je le regardai éberlué, il me posait cette question, comme un inspecteur des ventes d’une grande surface aurait demandé à son vendeur si le dernier modèle d’écran plat se vendait bien. J’eus envie de lui dire que les patientes étaient très contentes de leur agonie et que si elles le pouvaient, elles reviendraient volontiers mourir dans notre service. Mais, je me contentai de lui répondre que notre problème était plus aux débuts de vie qu’aux fins de vie, je lui fis en effet remarquer qu’il se trouvait dans une maternité ». Si l’inspecteur avait ainsi insisté sur cet aspect, c’est que la prise en charge de la douleur était alors l’item de référence de la HAS et que les inspections ne semblaient donc ne se faire qu’à travers ce prisme et le respect de « la magique échelle numérique, EVA ». Or, Laurent Vercoustre se souvient d’une patiente prise en charge quelques jours après le passage de l’inspecteur, souffrant de coliques néphrétiques au cours de sa grossesse. Elle avait déploré la mauvaise prise en charge de ses intenses douleurs. « J’allai voir son dossier, la douleur avait été soigneusement chiffrée et notée tout au long de son séjour. Nous avions bien exécuté les recommandations de la HAS, et en définitive pour notre charmant inspecteur, c’était bien là le plus important », observe-t-il.

Plus que des normes de qualité des hommes de qualité 

Pour Laurent Vercoustre, cet exemple est la démonstration de l’inadéquation entre les procédures standardisées de contrôle et la réalité du soin. Le praticien poursuit sa réflexion en considérant que par définition, la complexité humaine de la relation de soin empêche qu’elle puisse être résumable par des échelles et autres grilles à double entrée. « La démarche qualité imposée par la HAS représente une de ces monumentales impasses conceptuelles dans lesquelles notre société aime à se fourvoyer. Simplement parce qu’un soin ce n’est pas un objet. On ne contrôle pas la production de soins comme la production de voitures. La dérive qui veut que la qualité soit toujours quantifiable, est l’image de notre modernité qui prétend tout mesurer (…). Certes, on peut parfaitement recenser les gestes, les précautions d’asepsie, la conformité du matériel nécessaire pour poser une sonde à urine par exemple. Mais, dès qu’on donne au mot soin son sens le plus élevé, celui d’un acte impliquant la connaissance médicale et la relation de deux personnes, le médecin et son patient, on a à faire alors à un tout autre ordre de vérité » remarque-t-il. Bien plus certainement que des "normes qualité", ce sont les hommes de "qualité" pour reprendre l’expression du XVIIIème siècle qu’il est nécessaire d’encourager. « Seul un système capable de promouvoir les individus de valeur peut élever la qualité. Or c’est exactement le contraire qui se passe aujourd’hui à l’hôpital. Par ailleurs un soignant doit répondre de ses actes devant une personne et non à l’aune de normes. Personne devant laquelle, il est responsable de ses actes mais dont il attend aussi une reconnaissance », complète le praticien.

Une évaluation d’une trop stricte qualité ?

Les limites de la standardisation en médecine apparaissent également dans un court billet du Dr Jean-Claude Grange, auteur du blog Docteur du 16, qui fait l’énumération de différents résultats statistiques mettant en évidence l’absence de validation de nombreuses pratiques pourtant régulièrement appliquées en médecine, probablement en partie parce qu’elles échappent à la protocolisation et à la rigueur de certaines démarches d’évaluation. « Prasad et Cifu ont analysé 2044 articles parus dans le New England Journal of Medicine entre 2001 et 2010. Parmi les 1344 articles qui étudiaient une pratique médicale, 363 (27 %) concernaient des pratiques standards. 138 articles (38 %) confirmaient l'intérêt de ces pratiques. 146 articles (40,2 %) montraient que ces pratiques n'étaient pas plus efficaces ou pires que les précédentes ou que pas de traitement du tout. 79 articles (21,8 %) ne pouvaient conclure. Les auteurs en concluaient que seules 38 % des thérapies standards étaient efficaces ! », résume l’auteur de Docteur du 16. De tels résultats signalent les limites des arguments invoquant l’absence de validation scientifique pour rejeter certaines pratiques médicales (telle l’homéopathie, remarque Jean-Claude Grange) et rappellent la difficulté de l’évaluation de certaines approches.

Une réflexion de qualité à mener

Le refus de l’adoption de normes, notamment d’hygiène et de sécurité, ou d’une évaluation scientifique de l’efficacité ne peut cependant pas être la réponse à la constatation de ces dérives et de ces limites, sauf à vouloir renouer avec une médecine non fondée sur les preuves qui serait sans doute plus dangereuse que toutes les démarches qualité. Il apparaît cependant essentiel de s’interroger sur la pertinence de certains réflexes administratifs totalement déconnectés des réalités humaines, sur le risque de transformer un processus dont l’objectif est l’amélioration des soins en une doctrine dogmatique aveugle.

Pour explorer d’avantage le sujet vous pourrez relire les blogs de Laurent Vercoustre : http://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/2018/05/22/le-discours-qualite-une-farce-tragique/
Et de Jean-Claude Grange : http://docteurdu16.blogspot.fr/2018/05/la-medecine-minquiete-microfrictions-96.html

Aurélie Haroche

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Vos réactions (11)

  • Tu m'évalues, je t'évalue

    Le 26 mai 2018

    En l'absence de tout contrôle scientifique et de la pertinence des critères d'évaluation, il est clair que le business de l'évaluation/accréditation a de beaux jours devant lui.
    Quelques réflexions:
    - tu m'évalues, je t'évalue
    - je coûte trop cher à la Sécu? et toi? et pour quel service rendu?
    - comme la soumission à l'intelligence artificielle, l'application stricte de recommandations est une capitulation de l'intelligence humaine
    - qui paye les études aboutissant aux recommandations, qui mesure la puissance statistique (ahurissant le papier présenté cette semaine-sur JIM- à propos de l'absence d'augmentation du saignement avec le maintient des nouveaux anticoagulants avant une intervention chirurgicale….ces gens là travaillent-ils au bloc ou restent-ils enfermés dans leurs bureaux pendant que l'hémostase chirurgicale s'éternise?)
    - tout n'est certes pas à jeter, mais l'expertise, ça ne se décrète pas, ça ne se coopte pas.

    - la relation avec les patients et les soins apportés restent du sur mesure et cela, les statistiques ne peuvent l'appréhender.

    Dr François Simoneau

  • Quel est l'intérêt d'évaluer ?

    Le 26 mai 2018

    La douleur parfaitement évaluée mais non traitée ?
    - L'infirmière passe, demande, note,
    - mais ensuite le médecin ne passe pas avec l'évaluation pour soulager,
    - quel est l'intérêt d'évaluer ?

    Françoise Baudry

  • Un véritable déni

    Le 27 mai 2018

    Quelle pertinence ces 2 analyses professionnelles.
    Nous avions en France la qualité de soins reconnues et appréciées par nos voisins et à l'échelon international.

    Nous sommes sur la voie de la " destruction " de ce modèle soutenu par tous les professionnels du Soin, pourquoi ? Le système d'évaluation de la "Qualité" des soins mis en place par la Haute Administration a transposé ce qui se faisait dans l'industrie au domaine des soins hospitaliers, mais n'oubliez pas : l'Etre Humain est unique et Singulier et en l'occurrence pas un Robot...

    C'est un véritable déni de l'Etre Humain et ceux qui en prennent soin.

    Jean Messager

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