Excellent rapport bénéfice/risque de l’ETO peropératoire en chirurgie cardiaque

Alors que les recommandations actuelles limitent les indications de l'échocardiographie trans-œsophagienne (ETO) peropératoire à certains types de chirurgie aortique thoracique et à cœur ouvert, celle-ci est souvent utilisée dans tous les types de chirurgie cardiaque dans de nombreux centres, sauf contre-indication. Or, les résultats de l'ETO peropératoire ont une influence considérable sur la prise de décision chirurgicale et il est présumé qu’elle a fait progresser la sécurité et l'efficacité de la chirurgie cardiaque moderne.

En effet, après l'induction anesthésique et avant le début de la chirurgie, le plan chirurgical peut être finalisé sur la base des informations diagnostiques supplémentaires fournies par l'ETO. De plus, après une chirurgie valvulaire, l'ETO permet une évaluation définitive et en temps réel de l'intervention alors que le patient est encore au bloc permettant une éventuelle reprise. L'ETO améliore également la gestion des patients bénéficiant d’une chirurgie de la  maladie coronarienne en conduisant à l’éventuelle révision des greffons. Enfin, l'ETO peropératoire permet la mise en évidence de lésions cardiaques non diagnostiquées lors de l'évaluation préopératoire.

Mais comme il ne faut jamais hésiter à remettre en question les idées reçues, surtout si elles sont coûteuses, l'objectif de cette étude était de simuler et de comparer les résultats cliniques et économiques associés à l'utilisation courante de l'ETO peropératoire chez les patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque avec les résultats d’un scénario sans utilisation courante de l’ETO.

Une approche méthodologique très novatrice

Cette étude a adopté une approche novatrice combinant :

(1) un calcul des risques validé,
(2) une analyse détaillée de la littérature scientifique afin d'identifier les meilleures preuves disponibles et d'informer sur les taux de complications postopératoires, et
(3) surtout, un modèle appelé simulation d'événements discrets, qui simule la pratique réelle.

L'impact de l'ETO sur la prise de décision chirurgicale a été évalué à partir d’une revue systématique de la littérature. Des estimations individuelles de la morbidité et de la mortalité à court terme ont été générées par l'application du calculateur de risques de la Société des chirurgiens thoraciques. Les taux d'événements à long terme, les coûts unitaires ont été obtenus en se basant sur la littérature publiée et l'avis d'experts. Le modèle de simulation d'événements discrets a ensuite été construit pour simuler les résultats à l'hôpital et après la sortie de l'hôpital. Un rapport coût-efficacité supplémentaire de 30 000 euros par année de vie gagnée ajustée en fonction de la qualité a été déterminé comme représentant un rapport coût-efficacité acceptable.

Que du bonheur ! De bien meilleurs résultats et des coûts plus faibles

L'ETO peropératoire de routine a été associée à des coûts plus faibles et des bénéfices plus élevés par patient, ce qui en fait une stratégie dominante. Elle a permis d'éviter 299 complications cardiaques, 20 AVC et 11 décès toutes causes confondues chez 10 000 patients. Léger revers de la médaille, elle a été associée à une augmentation de la fréquence des hémorragies en raison d'un plus grand nombre de chirurgies valvulaires et de l'anticoagulation à long terme qui en a résulté.

Éviter des ré-interventions en est probablement le principal avantage

Par rapport à l'absence d'ETO, cette étude conclut que l'utilisation de l'ETO de routine en chirurgie cardiaque est rentable et qu'elle est associée à la prévention d'environ une complication cliniquement importante et/ou un décès pour 30 actes de chirurgie cardiaque pratiqués ; l'évitement des ré-interventions en est probablement le principal avantage.

De plus, son élégante méthodologie fournit un modèle de preuve de concept pour juger de la véritable utilité des procédures qui ont pignon sur rue, lorsque des tests rigoureux par le biais d'un essai randomisé sont irréalisables.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
Dieleman JM, Myles PS, Bulfone L, Younie S, van Zaane B, McGiffin D, Moodie M, Gao L : Cost-effectiveness of routine transoesophageal echocardiography during cardiac surgery: a discrete-event simulation study. Br J Anaesth., 2020; 124(2):136-145. doi: 10.1016/j.bja.2019.10.023.

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