Faudrait-il baisser le seuil de l’hémoglobine glyquée en début de grossesse ?

Le diabète de type 1 chez la femme enceinte est associé à une augmentation du risque d’anomalies congénitales. Les données sont toutefois limitées concernant le rôle du contrôle de la glycémie et notamment du lien entre les valeurs de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et le risque d’anomalies congénitales. Selon la plupart des guidelines, l’hémoglobine glyquée devrait être inférieure à 6,5 % en début de grossesse, mais rien ne prouve formellement qu’il n’y ait pas d’augmentation du risque en dessous de ce seuil ni que le risque varie avec l’augmentation des taux d’HbA1c.

Pour examiner ce lien entre diabète, risque d’anomalies congénitales et taux d’ HbA1c autour de la conception, une équipe suédoise a réalisé une étude de cohorte à partir de registres nationaux. Au total 2 458 enfants nés entre 2003 et 2015, de mère diabétique pour laquelle un dosage d’HbA1c était disponible dans les 3 mois autour de la conception. Ils ont été comparés à 1,6 million d’enfants nés de mère non diabétique. Le critère principal était le nombre des anomalies congénitales sévères cardiaques ou non cardiaques selon le taux d’HbA1c.

Au total, 122 cas d’anomalies cardiaques majeures ont été observées chez les 2 458 nouveau-nés. Les données confirment que l’augmentation des valeurs de l’HbA1c autour de la conception est associée à une augmentation progressive du risque d’anomalies cardiaques sévères. Le risque est même augmenté quand la mère est dans les limites recommandées avec une HbA1c < 6,5 %, avec un taux double de celui du groupe témoin, de 33 pour 1000 contre 15 pour 1000. Le risque le plus élevé est retrouvé avec une HbA1c ≥ 9,1 %, valeur pour laquelle le taux de malformations cardiaques est de 101 pour 1000. En revanche, le risque de malformations sévères non cardiaques n’est pas significativement supérieur à celui de la population témoin, bien que l’étude ne soit basée, pour ce critère, que sur la cohorte des enfants nés vivants.

Estimant que ces données suggèrent qu’il serait peut-être préférable d’abaisser encore la valeur seuil de l’HbA1c autour de la conception, les auteurs mettent toutefois en garde contre des modifications prématurées des recommandations. D’autres travaux sont nécessaires, et devront notamment considérer scrupuleusement les risques associés à une intensification de l’insulinothérapie, et particulièrement le risque d’hypoglycémie.

Dr Roseline Péluchon

Références
Ludvigsson JF et coll. : Periconception glycaemic control in women with type 1 diabetes and risk of major birth defects: population based cohort study in Sweden. BMJ 2018 ; 362:k2638.

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