Faut-il détecter l’ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique ?

La question de la détection systématique de l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) chez le patient diabétique revient régulièrement dans la plupart des congrès de cardiologie et de diabétologie. Pourtant, le problème devrait être réglé depuis longtemps, tant les solutions semblent couler de source, tout au moins en première analyse depuis au moins trois décennies.

IMS, maladie coronaire et diabète : des liens étroits et connus de longue date

Ainsi, la vision réductrice et logique aboutit au schéma décisionnel suivant : la prévalence de la maladie coronaire est élevée au cours du diabète (deux fois celle au moins de la population générale) et il en va de même pour l’IMS (20 à 40 % des patients). De facto, la détection systématique de cette dernière conduit au repérage des sténoses à risque (30 à 70 % en cas d’IMS) et à une revascularisation myocardique ad hoc. Ce qui en toute logique, doit améliorer le pronostic cardiovasculaire en termes de mortalité et de morbidité. De plus, dans ce contexte, plus d’une fois sur deux, l’ischémie myocardique est du type IMS, sans oublier la haute prévalence des anomalies de la microcirculation et du dysfonctionnement endothélial (x 2 à 4 par rapport à la population générale) mais aussi des infarctus du myocarde silencieux (un sur deux en moyenne).

Des essais randomisés concluants : échec du dépistage systématique

Soit, mais qu’en est-il en réalité ? Les essais cliniques qui ont tenté de valider cette stratégie logique ont abouti à des résultats plus que décevants qui ne sauraient encourager la recherche systématique de l’IMS chez le diabétique asymptomatique. Pourtant, les méta-analyses disponibles révèlent que l’IMS chez le diabétique est indéniablement prédictive du pronostic cardiovasculaire, même après contrôle intensif des facteurs de risque et, a fortiori, quand elle est étendue ou en rapport avec des sténoses coronaires multiples.

En dépit de la convergence des arguments précédents, les faits sont têtus et les tests permettant de révéler une IMS ou une maladie coronaire sont désormais nombreux, au point d’avoir stimulé la recherche clinique. Le choix de l’un d’entre eux dépend en fait de la probabilité du diagnostic basé sur les symptômes plus ou moins atypiques (ou leur absence) modulée par la prise en compte des facteurs de risque associés au diabète pour aboutir à une probabilité clinique.

Quand cette dernière est élevée ou a fortiori très élevée, il convient de privilégier les explorations à visée anatomique, qu’il s’agisse du coroscanner, voire de la coronarographie classique. Quand elle est faible ou très faible, notamment chez le patient asymptomatique, aucun de ces tests n’est préconisé. En cas de probabilité clinique intermédiaire, les tests fonctionnels ou tests d’ischémie sont recommandés, au même titre que le score calcique. Chez le diabétique totalement asymptomatique, aucune étude randomisée n’a permis d’établir que le dépistage systématique de l’IMS ou de la maladie coronaire permettait d’améliorer le pronostic cardiovasculaire à long terme défini par l’incidence des évènements cardiovasculaires majeurs que le niveau de risque soit jugé faible ou élevé. Quatre études de grande envergure ont conclu à l’absence d’efficacité de cette stratégie relevant de la prévention primaire, quel que soit le test diagnostique utilisé.

Quid des recommandations ?

Dans ces conditions, il n’est pas surprenant de constater que les recommandations de l’ADA (American Diabetes Association) et de l’ESC (European Society of Cardiology) répondent par la négative à la question lancinante qui est d’ailleurs le titre de cette communication. En pratique, les tests d’ischémie ou le score calcique, voire le coroscanner ou la coronarographie avec mesure de la réserve coronaire (FFR pour Fractional Flow Reserve) sont à réserver aux patients diabétiques qui cumulent les situations ou les états à haut risque : sexe masculin, rétinopathie diabétique sévère, tabagisme chronique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, insuffisance rénale chronique, dysfonction érectile etc. (cette liste n’étant pas exhaustive).

Ces facteurs sont capables d’interagir en synergie et leur constatation peut amener à un dépistage ciblé et personnalisé de la maladie coronaire ou de l’IMS sans caractère systématique. Dans la plupart des cas de figure, plutôt que de s’acharner à déceler des lésions dont la signification pronostique est incertaine, il convient de traiter de manière intensive les facteurs de risque cardiovasculaire qui viennent potentialiser l’impact du diabète sur le cœur et les artères : c’est la pierre angulaire de la prévention primaire.

Dr Philippe Tellier

Référence
Deharo P : Should we detect silent myocardial ischemia in patients with diabetes ? Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie/JESFC 2020 (Paris) : 15-18 janvier 2020.

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