Faut-il traiter systématiquement par statines les diabétiques de type 2 ?

Le diabète de type 2 constitue un important facteur de risque cardiovasculaire. Faut-il alors proposer systématiquement un traitement par statines à ces patients même lorsque le taux de LDL cholestérol ne dépasse pas le seuil de traitement recommandé ?

Afin de répondre à cette question, un essai randomisé en double aveugle a été entrepris chez 2 410 diabétiques de type 2 qui ont reçu soit un traitement par 10 mg d’atorvastatine, soit un placebo pendant une durée de 4 ans. Les critères d’inclusion initiaux étaient un taux de LDL cholestérol < 140 mg/dl pour les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou de revascularisation (n = 505) ou un taux de LDL cholestérol < 160 mg/dl en prévention primaire (n = 1 905). L’inclusion a débuté en 1996 mais en cours d’étude le protocole a dû être modifié car les taux de LDL cholestérol initialement retenus ne correspondaient plus aux nouvelles recommandations. Seuls 67 % des sujets du groupe traité et 58 % du groupe placebo ont fini l’étude avec le traitement déterminé lors de la randomisation. Un traitement hypolipémiant supplémentaire a été prescrit à 26,9 % des patients du groupe placebo et 15,4 % des patients du groupe atorvastatine.

La réduction moyenne du taux de LDL cholestérol dans le groupe atorvastatine a été de 29 %  par rapport au groupe placebo (p < 0,0001). Le critère de jugement composite d’efficacité du traitement comprenait les décès cardiovasculaires, les infarctus du myocarde, les AVC, les revascularisations et les pontages coronariens, les arrêts cardiovasculaires, les aggravations ou instabilités angineuses nécessitant une hospitalisation.

Il n’a pas été mis en évidence de bénéfice lié au traitement sur le critère de jugement principal (13,7 % d’événements dans le groupe atorvastatine versus 15 % d’événements dans le groupe placebo). En prévention primaire, un événement a été constaté pour 10,4 % des patients sous atorvastatine et pour 10,8 % des patients sous placebo. En prévention secondaire, un événement a été constaté pour 26,2 % des sujets sous atorvastatine et pour 30,8 % de ceux sous placebo. La réduction du risque relatif d’infarctus du myocarde fatal ou non lié au traitement par atorvastatine était de 27 % pour le groupe entier (p = 0,10), de 19 % en prévention primaire (p = 0,41) et de 36 % en prévention secondaire (p = 0,11). La tolérance du traitement a été excellente, comparable a celle du placebo.

Cet essai randomisé n’a pas permis de mettre en évidence un bénéfice net lié au traitement par 10 mg d’atorvastatine chez les patients ayant un diabète de type 2. Ces résultats mitigés peuvent en partie s’expliquer par le changement de protocole survenu en cours d’essai. Les résultats obtenus en prévention secondaire même s’ils n’atteignent pas la significativité sont comparables à ceux obtenus dans d’autres études. En prévention primaire, les auteurs soulignent l’intérêt d’une prise en charge individualisée.

Dr Laurence Du Pasquier

Référence
Knopp RH et coll : “Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes : The Atorvastatin Study of Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (ASPEN).” Diabetes Care 2006 ; 29 : 1478-1485.

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