Faut-il un scanner abdominopelvien en cas de thrombose veineuse spontanée ? SOME toute, non !

Depuis les constatations de Trousseau en 1865, on sait que le cancer est un facteur favorisant des thromboses veineuses profondes (TVP). Selon une étude conduite il ya 10 ans en Californie, le risque de TVP spontanées est accru de 30 % dans l'année qui précède le diagnostic d'un cancer. Ces données épidémiologiques, confirmées par de nombreux travaux, ont conduit à considérer la recherche d'un cancer occulte comme de bonne pratique clinique lors du diagnostic d'une TVP non provoquée. Cependant, faute d'études cliniques d'envergure suffisante, l'ampleur du bilan devant être proposé aux patients ne fait pas l'objet d'un consensus.

Pour tenter d'éclairer la décision des praticiens, un groupe canadien a entrepris l'étude SOME (pour Screening for Occult Malignancy in Patients with Idiopathic Venous Thromboembolism ). Il s'agissait d'une vaste étude multicentrique randomisée (mais ouverte) ayant inclus 854 patients ayant une TVP spontanée, c'est à dire après avoir éliminé un facteur favorisant transitoire (déficit moteur des membres inferieurs, immobilisation plâtrée, confinement au lit de plus de 3 jours, acte chirurgical majeur), un cancer connu, une grossesse, une thrombophilie (héréditaire ou acquise), des antécédents de TVP spontanées.

Ces malades ont été randomisés entre deux stratégies de dépistage d'un cancer occulte: un bilan "limité" et un bilan "étendu". Le bilan "limité" comprenait l'étude des antécédents, un examen clinique complet, une radio de thorax, des examens biologiques standards (numération, fonction hépatique, ionogramme avec créatinine) ainsi que la recherche chez les femmes d'un cancer du sein (au delà de 50 ans) ou du col de l'utérus et d'un cancer de la prostate chez les hommes de plus de 40 ans. Le bilan étendu comportait en outre un scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste, coloscopie et gastroscopie virtuelle, pancréatographie et étude de la vessie pleine.

Le critère principal de jugement était le nombre de cancers occultes diagnostiqués dans l'année et ayant échappé au dépistage.

Pas plus de cancers échappant au dépistage avec un bilan "standard"

Sur la totalité de ces patients, un diagnostic de cancer n'a été posé dans l'année que dans 3,9 % des cas, ce qui est inférieur à ce que laissait supposer la littérature.

En intention de traiter, dans le groupe "bilan limité" sur 14 cancers occultes, 4 avaient échappé au dépistage (29 %) tandis que dans le groupe "bilan étendu" 5 sur 19 (26 %) n'avaient pas été détectés. Ainsi, selon les données de ce travail, l'adjonction d'un scanner abdominopelvien au bilan ne permet pas de dépister significativement plus de cancers occultes qu'un bilan limité. Les résultats n'étaient pas différents en per protocole.

Sur les critères de jugement secondaires, le scanner abdominopelvien n'a pas semblé non plus apporter de bénéfices puisque les délais moyen de diagnostic du cancer étaient similaires (4,2 mois avec le bilan limité et 4 mois avec le bilan étendu ; p = 0,88), que la mortalité par cancer au cours de l'année était équivalente dans les deux groupes (respectivement 1,4 % et 0,9 % ; p = 0,75) et que le nombre de cancers diagnostiqués à un stade précoce n'était pas statistiquement différent (respectivement 0,23 % et 0,71 % ; p = 0,37).

Bien que ce travail ait une puissance statistique limitée en raison de la rareté inattendue de l'événement étudié, il semble que, sur des populations comparables et relativement jeunes (moyenne d'âge 54 ans dans SOME), un scanner abdominopelvien systématique soit de peu d'intérêt clinique dans le bilan étiologique d'une TVP spontanée. Et ce d'autant que selon les calculs des auteurs, ce type d'examen comportant notamment une coloscopie virtuelle et une pancréatographie soumet les patients à une irradiation de 31 milli-sieverts en moyenne ce qui induirait un risque de cancer radio-induit pour un peu moins d'un sujet sur 500...

Il reste que SOME ne permet pas de déterminer si d'autres examens biologiques ou d'imagerie ne seraient pas d'un apport intéressant dans ces circonstances cliniques.

Dr Céline Dupin

Référence
Carrier M et coll.: Screening for occult cancer in unprovoqued venous thromboembolism. N Engl J Med., 2015; publication avancée en ligne le 22 juin (DOI: 10.1056/NEJMoa150623).

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Vos réactions (1)

  • Un cancer sur 7 passe innaperçu

    Le 05 juillet 2015

    A la question : “Faut-il un scanner abdomino pelvien en cas de thrombose veineuse spontanée ? »
    La réponse serait plutôt, somme toute, non ! Seulement s’il est décidé de s’aider du seul scanner abdomino pelvien !
    Depuis les constatations de Trousseau en 1865, les candidats des années 60-70 apprenaient, déjà en préparant l’internat, que la thrombose veineuse profonde sans aucune des explications habituelles des phlébites doit faire rechercher un cancer profond caché : prostate, estomac, colon, poumon ; etc.
    S’agissant du seul cancer de la prostate, une phlébographie menée, à l’aide d’une injection iodée dans les corps caverneux dans 20 cas à Saint-Louis (Pr Kuss) en 1972, chez des personnes ayant un cancer de prostate démontré, révélait, qu’avant tout début de traitement, 19 personnes sur 20 présentaient des caillots sanguins dans les veines iliaques internes et externes.
    Il ne fallait pas, dès lors, s’étonner que la castration chirurgicale tout comme dans le cas de l’usage des œstrogènes artificiels soient toutes les deux à l’origine d’embolies pulmonaires massives au moment de la fonte du cancer au courant du premier trimestre post-castration.

    Dr Jean Doremieux, urologue

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