Faut-il une stimulation biventriculaire dans les BAV ?

En dehors d’indications spécifiques, en pratique courante, les sondes d’entraînement électro-systoliques ventriculaires (EES) utilisées pour le traitement des bradycardies liées à des dysfonctions sinusales ou des blocs auriculo-ventriculaire (BAV) de haut degré sont positionnées à l’apex du ventricule droit (VD). Si cette pratique a transformé le pronostic de ces bradycardies, il est apparu récemment (après plus de 40 ans d’utilisation), qu’elle pourrait favoriser la survenue de dysfonctions ventriculaires gauches (VG). Cet effet défavorable serait lié à une désynchronisation de la contraction des deux ventricules et à un remodelage VG.

Pour confirmer ce phénomène et en mesurer l’importance, une équipe regroupant des cardiologues de Hong-Kong, de Chine et de Malaisie a entrepris un essai en double aveugle comparant EES VD et stimulation bi-ventriculaire (SBV). 

Pour être inclus dans l’essai, les patients devaient avoir une dysfonction sinusale ou un BAV indiquant un EES permanent ainsi qu’une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) supérieure à 45 %. Chez tous les 193 sujets pressentis, deux sondes devaient être mises en place par voie veineuse dans l’oreillette droite (OD) et le VD et une sonde dans le VG en passant par une branche postéro-latérale ou latérale du sinus coronaire.

Les 177 patients chez qui les 3 sondes ont pu être positionnées correctement ont été randomisés en double aveugle entre une stimulation VD isolée et une SBV.

Le critère principal de jugement était la FEVG (reflétant la fonction systolique) et le volume télésystolique ventriculaire gauche (VTSVG) (reflétant le remodelage ventriculaire) évalués à 12 mois par échographie tri ou bi-dimentionelle. 

De meilleurs paramètres échographiques avec la stimulation bi-ventriculaire

Sur ces critères non cliniques, la SBV a confirmé sa supériorité sur l’EESVD.  La FEVG moyenne était de 62,2 % sous SBV contre 54,8 % sous EESVD (p < 0,001) tandis que le VTSVG moyen qui était de 27,6 ml sous SBV était augmenté à 35,7 ml sous EESVD (p < 0,001). Chez un patient du groupe bi-ventriculaire contre 8 du groupe EESVD, la FEVG est descendue en dessous de 45 %. Cette supériorité de la SBV a été constatée pour tous les sous-groupes de patients et notamment quelle que soit la fonction diastolique. 

En revanche aucune différence significative n’a été constatée sur la distance de marche en 6 minutes, la qualité de vie, le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou les décès.

Faut-il revoir les indications de la stimulation ventriculaire droite ?

Il semble donc confirmé que l’EESVD a des effets négatifs significatifs sur la fonction ventriculaire gauche avec une diminution de 7 % de la FEVG en un an.

Il est cependant important de relever quelques limites de ce travail : nombre de patients trop faible et suivi trop court pour conclure à un avantage en terme de pronostic et sur l’évolutivité de la dysfonction VG, reproductibilité médiocre de l’évaluation échographique de la désynchronisation ventriculaire, caractère éthiquement discutable d’une EESVD sans stimulation atriale pour les dysfonctions sinusales pour lesquelles l’intérêt d’une stimulation auriculo-ventriculaire a été démontrée, non prise en compte des échecs de la pose de la sonde VG dans l’analyse des résultats (16 cas dont deux dissections du sinus coronaire sans conséquences cliniques). 

En pratique, sur ces bases, les auteurs suggèrent de préférer la SBV chez les malades qui requièrent un pourcentage élevé de stimulation ventriculaire c’est-à-dire en particulier les sujets ayant un BAV.  

L’éditorialiste du New England Journal of Medicine pour sa part est plus circonspect. Après avoir souligné les difficultés techniques d’un bon positionnement de la sonde VG, les surcoûts entraînés, l’indication d’une stimulation atriale et ventriculaire en cas de dysfonction sinusale, il évoque la possibilité de n’envisager une SBV que dans un second temps, chez les patients ayant un BAV de haut degré dont la fonction ventriculaire se dégraderait sous EESVD. 

Dr Céline Dupin

Références
1) Yu C-M et coll. : Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med 2009; 361: 2123-34.
2) Lindsay B. Deleterious effects of right venricular pacing. N Engl J Med 2009; 361: 2183-84.

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