Fibrillation atriale : les AOD sont plus efficaces et plus sûrs que la warfarine en cas d’atteinte hépatique

A un stade avancé de leur évolution, les maladies hépatiques augmentent le risque hémorragique et affectent le métabolisme et l’élimination de nombreux médicaments. En conséquence, les patients qui en sont atteints ont été exclus des grands essais cliniques menés avec les anticoagulants oraux directs (AOD) si bien que l’on ignore finalement l’efficacité et la sécurité d’emploi des AOD chez les patients présentant une affection hépatique.

C’est la raison pour laquelle Lee et coll. ont voulu comparer les AOD et les AVK, en l’occurrence la warfarine, chez des patients ayant une fibrillation atriale non liée à une valvulopathie (FANLV) et une altération de la fonction hépatique.

L’étude a été menée à partir de la base de données de la Compagnie Nationale d’Assurances Coréenne (Korean National Health Insurance Service) ; l’analyse a porté sur les dossiers de 37 353 patients qui avaient une FANLV, une altération de la fonction hépatique (connue depuis au moins 3 ans avant la mise sous anticoagulants) et qui étaient traités soit par la warfarine (n = 12 778) soit par un AOD (n = 24 575 ; [rivaroxaban : 42,5 % des cas ; dabigatran : 27,4 % ; apixaban : 22,6 % ; edoxaban : 7,5 %]) prescrit à une posologie réduite chez 52,5 %. 

Parmi les 37 353 patients inclus dans l’analyse, 4 942 avaient une affection hépatique active, à savoir : une cirrhose hépatique, une hépatite virale ou un taux de transaminases hépatiques (alanine ou aspartate) supérieur à plus de 2 fois la limite normale haute.

Le critère composite principal regroupe accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, hémorragie intracrânienne, hémorragie gastro-intestinale, hémorragie majeure, décès de toute cause.

Le suivi moyen est de 1,2 an.

Même en cas de maladie hépatique active

Comparés à la warfarine, les AOD sont apparus associés à un risque plus faible de survenue de chacun des événements du critère principal ; les AOD se sont ainsi accompagnés d’un moindre risque : d’AVC ischémique (hazard ratio [HR] 0,548 ; intervalle de confiance [IC ] 95 % : 0,485 à 0,618) ; d’hémorragie intracrânienne (HR 0,479 ; IC 95 % : 0,394 à 0,581) ; d’hémorragie gastro-intestinale (HR 0,819 ; IC 95 % : 0,619 à 0,949) ; d’hémorragie majeure (HR 0,650 ; IC 95 % : 0,575 à 0,736) et de décès de toute cause (HR 0,698 ; IC 95 % : 0,636 à 0,765). Les AOD (vs warfarine) ont également été associés à une diminution de 39 % du risque de survenue du critère composite principal (HR 0,610; IC 95 % : 0,567 à 0,656).

Au total, 13 % des patients de l’étude (n = 4 942) avaient une maladie hépatique active significative ; chez ces patients aussi, les AOD ont eu un effet bénéfique notable (HR du critère composite 0,691; IC 95 % : 0,577 à 0,827).

Ainsi, dans cette vaste cohorte de patients asiatiques ayant une FANLV et une altération de la fonction hépatique, les AOD se sont montrés plus efficaces et plus sûrs que la warfarine et cet effet bénéfique a été retrouvé même chez les patients qui avaient une maladie hépatique active significative.

Dr Robert Haïat

Référence
Lee SR et coll. : Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Liver Disease. J Am Coll Cardiol 2019;73:3295–308.

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