Gale endémique : le traitement de masse par ivermectine est la solution

Loin des pathologies rares pour lesquelles le diagnostic repose sur des analyses génétiques complexes ou des affections cutanées inflammatoires ou néoplasiques qui nécessitent des traitements onéreux par anticorps monoclonaux, la gale est une infection parasitaire de diagnostic clinique généralement aisé et de traitement à la fois simple, efficace et peu dispendieux. Malgré ces caractéristiques la gale demeure un problème de santé publique dans le monde puisque Sarcoptes scabiei hominis sévit à l’état endémique dans de nombreuses régions dites défavorisées et infeste environ 100 millions de personnes sur la planète avec des taux de prévalence se situant entre 32 et 64 % dans des régions comme les îles du Pacifique !

Au-delà de la perturbation majeure de la qualité de vie liée au prurit, la gale est également une grande pourvoyeuse d’impétigo pouvant se compliquer de glomérulonéphrite et de rhumatisme articulaire aigu.

Si le traitement classique par topiques (notamment à base de perméthrine) donne de bons résultats dans des cas sporadiques pris individuellement tels qu’on les rencontre le plus souvent dans les pays développés, il est loin d’être suffisant pour combattre la gale à l’état endémique en raison notamment de la très grande fréquence des ré-infestations.
 
Dans ces régions, à côté d’une prise en charge individuelle des cas avérés c’est le traitement de masse de toute la population qui semble devoir être privilégié pour réduire l’endémie.

Une randomisation aidée par la géographie

Une équipe australienne est en pointe dans ce domaine depuis plusieurs années. Pour tenter de déterminer la meilleure stratégie préventive de la gale elle a initié un essai comparatif aux îles Fidji en bénéficiant ainsi de groupes de populations relativement limitées et isolées (étude SHIFT pour Skin Health Intervention Fiji Trial).

Dans un premier groupe d’îles, le traitement standard par perméthrine topique était proposé aux sujets atteints.

Dans le second un traitement de masse par une dose de perméthrine topique était administré à toute la population et répété 7 à 14 jours plus tard si une gale avait été diagnostiquée lors de l'examen initial.

Dans le troisième groupe d’îles, le traitement de masse reposait sur l’ivermectine per os à la dose unique de 200 microgrammes par kilogramme répétés 7 à 14 jours plus tard si une gale était diagnostiquée lors du premier examen. En cas de contre-indication à l’antiparasitaire (enfants de moins de 15 kilos, femmes enceintes ou allaitantes, sujets souffrant d'une affection neurologique ou présentant un risque d'interférence médicamenteuse) un traitement topique par perméthrine était prescrit.

Les résultats ont été jugés sur l’incidence de la gale et de l’impétigo à 12 mois et à 24 mois après le traitement de masse.

Les résultats à un an avaient déjà été publiés dans le New England Journal of Medicine en 2015. Aujourd’hui ce sont les résultats à deux ans qui sont présentés. Ils sont sans appel en faveur de l’ivermectine.

Une diminution de 89 % avec l’ivermectine

La prévalence de la gale est ainsi passée de 36,6 % à 15,2 % dans les îles soumises au traitement standard (réduction de 59 %) tandis qu’avec le traitement de masse par perméthrine la prévalence de la gale a diminué de 68 % et qu’avec la prise unique d’ivermectine cette prévalence a été réduite de 89 %. Dans le même temps la prévalence de l’impétigo s’est également effondrée dans les îles ayant bénéficié de l’ivermectine (réduction de 90 %).

Après ce succès, l’équipe australienne n’en a cependant pas fini avec la gale et les îles Fidji.

Il lui reste à déterminer quelle est la durée de l’effet de ce traitement de masse et donc si de nouveaux cycles de traitement seront nécessaires.  Enfin de nouvelles études devront tenter d’exporter ce modèle de thérapeutique préventive sur des populations plus importantes et non isolées géographiquement.
 

Dr Gilles Haroche

Référence
Romani L, Whitfeld M et coll. : Sustained reduction of scabies and impetigo two years after mass drug administration. Communication au 24e Congrès Mondial de Dermatologie, Milan 10-15 juin 2019

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