Ganglion sentinelle dans le mélanome : la controverse subsiste

Selon les  recommandations françaises de prise en charge du mélanome malin, la biopsie du ganglion sentinelle est indiquée pour les tumeurs de plus de 1 mm de diamètre ou ulcérées. Qu’en est-il en pratique ?

Un auto questionnaire a été envoyé aux praticiens, membres du groupe d’oncologie cutanée de la Société Française de Dermatologie et aux oncologistes spécialisés dans la prise en charge du mélanome, afin de préciser l’attitude réellement observée à cet égard. Sur les 49 centres contactés, 34 ont répondu dont 24 hôpitaux universitaires. Le nombre moyen de mélanomes traités par an et par centre était de 127 avec en moyenne 24,9 % des patients bénéficiant de la recherche de ganglion sentinelle.

Vingt-huit établissements se référaient en fait à des guidelines locales ou régionales qui recommandaient la biopsie du ganglion sentinelle dans 78,5 % des cas. L’indication de la procédure était dans 64 % de ces recommandations un Breslow supérieur ou égal à 1 mm, dans 14 % un Breslow  supérieur ou égal à 1,5 mm, dans 21 % la régression et dans 32 % l’ulcération du mélanome primitif.

Le bénéfice recherché était pour 91 % des praticiens une évaluation du pronostic, pour 45,7 %, une adaptation du suivi et une aide au choix du traitement adjuvant chirurgical (40 %) et médical (54,3 %).

On voit qu’il existe des variations dans l’application des recommandations nationales pour la recherche du ganglion sentinelle.

Il est vrai que cette procédure reste controversée comme l’ont montré deux autres communications au cours de ce congrès.

Le pour…

G Landi, a développé des arguments résolument favorables à celle-ci en s’appuyant sur une série de plus de 1 100 patients parmi lesquels le ganglion sentinelle a pu être identifié et examiné dans 99 % des cas ce qui a conduit à détecter des métastases pour 17 % d’entre eux. Seuls, ces patients avec un GS positif ont bénéficié d’un curage ganglionnaire qui a montré des métastases dans les autres ganglions dans 24 % des cas. Or, l’auteur souligne que dans l’essai MSLT-1 (first Multicenter Selective Lympladenectomy Trial) la survie à 5 ans pour les patients ayant eu une lymphadénectomie précoce indiquée par la présence de micrométatases dans le GS était de 72 % vs 52 % pour les malades traités pour une récurrence ganglionnaire au cours du suivi.

…Et le contre

Mais pour JM Thomas, le principal enseignement de MSLT-1 est que la recherche systématique du ganglion sentinelle ne donne pas d’avantage sur la survie globale.  Son seul intérêt est de pouvoir rassurer les patients qui ont un GS négatif et dont la survie sera meilleure que celle des malades à GS positif…abstraction faite de l’incidence élevée de faux négatifs. Au total, une grande majorité de patients faisant l’objet d’une biopsie de GS,  subissent un acte chirurgical inutile. Environ 20 % ont un GS positif parmi lesquels 20 % ont des métastases sur le curage ganglionnaire subséquent. Ainsi sur 100 patients soumis à une biopsie du GS, seuls 4 justifiaient la prise en charge alors que pour les 96 autres, elle a été inutile du fait d’un GS négatif (80) ou de ganglions non sentinelles négatifs au curage (16). Sans oublier qu’il n’existe pas de traitement systémique dont l’efficacité ait été prouvée pour les malades atteints de mélanome avec métastases ganglionnaires.

Dr Marie-Line Barbet

Références
Tavaitian S et coll. : Sentinel lymphe node biopsy for melanoma in France : A national survey of current practice.
Landi G : The arguments in favour of sentinel node biopsy in melanoma.
Thomas JM : The argument against sentinel node biopsy in melanoma.
18e congrès de l’European Academy of Dermatology and Venereology. Berlin, 7-11 octobre 2009

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