Grippe A (H1N1) : 5 000 syndromes de détresse respiratoire aiguë attendus ?

La contagiosité du virus A (H1N1) responsable de la pandémie grippale actuelle et surtout sa létalité potentielle sont au cœur des préoccupations des autorités sanitaires du monde entier. Celles-ci doivent en effet mettre sur pied, en urgence, des programmes de lutte contre la maladie et de prévention (notamment vaccinale) dont l’importance et le poids économique doivent être adaptés à la gravité réelle de l’épidémie. Or, au grand dam des décideurs, nous ne disposons pas encore de données très fiables sur la morbidité et la mortalité imputables à ce virus.

Cette incertitude s’explique aisément par le fait que, pour déterminer le taux de mortalité d’une affection, il faut certes connaître le nombre de décès qui lui sont liés (le numérateur de la fraction) mais il convient aussi de préciser le nombre de sujets atteints par la maladie, même de façon inapparente (le dénominateur de la fraction). Or, dans le cas de la grippe A (H1N1), si nous connaissons relativement bien le numérateur dans les grands pays développés (bien que ce chiffre soit probablement minoré en raison de la possibilité d’infections non diagnostiquées surtout au début de l’épidémie), nous sommes largement dans le doute sur le dénominateur puisqu’on ne dispose que d’approximations relativement grossières sur le nombre d’infections symptomatiques et que l’on ne sait presque rien sur la fréquence des formes inapparentes.

Grippette ou fléau ?

Cette grande incertitude conduit à ce que dans le même temps un professeur de médecine parisien réputé puisse parler de « grippette » tandis que des sommités de l’infectiologie se réunissent en conclave au cœur du mois d’août pour mettre au point des recommandations sur la prise en charge de l’infection, sur les mesures à prendre pour limiter l’épidémie et sur les indications de la vaccination.

Le professeur Antoine Flahault, directeur de l’Ecole des hautes études en santé publique, verse une nouvelle pièce au dossier en proposant sur PLoS Currents Influenza une estimation de la fréquence des décès par syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) lié à l’infection par le virus A (H1N1) (PLoS Currents Influenza est un espace de communication scientifique rapide sur la grippe A [H1N1] modéré par un groupe d’expert). Schématiquement le SDRA est, selon ce nous savons aujourd’hui, la seule complication directement liée au virus susceptible d’entraîner la mort, les autres causes de décès en rapport avec la grippe étant indirectes (surinfections bactériennes et décompensation de pathologies chroniques préexistantes).

Un décès par SDRA pour 10 000 cas

Pour mieux appréhender la létalité due à ce virus A Flahault s’est intéressé à deux îles de l’hémisphère Sud qui viennent d’être frappées par la pandémie, la Nouvelle Calédonie et l’île Maurice. Dans ce milieu géographiquement limité et dont la population totale est connue, il est en effet, en théorie, plus facile d’évaluer le nombre de cas de grippe que dans un grand pays ayant des frontières terrestres ouvertes. En se basant sur les estimations des gouvernements locaux et des médias et sur des données transmises par des médecins travaillant sur place, A Flahault évalue à la fin de la deuxième décade d’août 2009 à environ 70 000 et 30 000 le nombre de cas survenus respectivement à l’île Maurice et en Nouvelle Calédonie. Trois décès par syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) étant survenus en Nouvelle Calédonie au 21 août et 7 au 19 août à l’île Maurice, A Flahault estime donc le risque de morts par SDRA à 1 cas pour 10 000 avec ce nouveau virus.

Une létalité directe 100 fois supérieure à celle de la grippe saisonnière

Pour situer cette virulence par rapport à celle de la grippe saisonnière, l’auteur, en se basant sur les données des réseaux sentinelles français (6 millions de grippes/an en moyenne) et sur le nombre de cas estimés de SDRA dus à la grippe chaque année (5 à 10), propose un risque de un décès par SDRA par million de cas de grippe saisonnière. Ce qui lui permet de conclure que la létalité directe de la grippe A (H1N1) pourrait être 100 fois supérieure à celle de la grippe saisonnière…

Des données imprécises

Il faut tout d’abord souligner les nombreuses limites de cette estimation. En effet toutes les données utilisées pour parvenir à cette « létalité directe multipliée par 100 » manquent de précision :

- le nombre de cas de grippe A (H1N1) dans les deux îles se situe probablement dans une fourchette assez large, les méthodes utilisées pour parvenir à ces estimations étant basées sur des extrapolations ;

- le nombre de décès (qui sert de numérateur) n’est  lui-même pas une donnée intangible puisque par exemple si le calcul avait été réalisé quelques jours plus tard en Nouvelle Calédonie il serait passé de 3 à 5 ;

- les taux de létalité de la grippe saisonnière ne sont pas réellement connus comme l’explique d’ailleurs A Flahault et les chiffres de 5 à 10 SDRA grippaux en France chaque année ne sont que des approximations ;

- quelle que soit l’exactitude de ces données, compte tenu du très grand écart entre numérateur et dénominateur, l’intervalle de confiance des pourcentages de décès direct obtenus est très large  (il a été calculé par un commentateur de cet article et serait par exemple en Nouvelle Calédonie de 2,06 pour 100 000 à 29,2 pour 100 000).  

Au-delà des limites inhérentes à cet exercice de prédiction, cette estimation laisse penser que la létalité directe liée au virus A (H1N1) est très supérieure à celle de la grippe saisonnière.

Ceci ne signifie pas bien sûr, comme certains médias l’ont compris à tort, que le pourcentage de décès lié à la grippe A pourrait être 100 fois supérieur à celui d’une grippe saisonnière ! Il faut en effet tenir compte du fait que la grande majorité des décès lors d’une grippe saisonnière sont liés à des décompensations de pathologies chroniques ou, dans une moindre mesure, à des surinfections bactériennes, et que rien ne permet d’affirmer aujourd’hui que ces complications indirectes seront plus fréquentes avec la grippe A (H1N1).

Se préparer à prendre en charge de très nombreux syndromes de détresse respiratoire aiguë 

En pratique, cette évaluation, aussi imparfaite soit-elle, de la fréquence des SDRA mortels, sera utile pour organiser la prise en charge des patients graves au pic de l’épidémie. Il faut en effet prévoir des capacités d’accueil supplémentaire en réanimation pour pouvoir traiter durant plusieurs semaines (3 en moyenne) les quelques milliers de SDRA que l’on peut attendre au cours de cette épidémie dans un pays comme la France (avec un cas de SDRA pour 5 000 infections [la mortalité du syndrome étant de 30 à 50 %] et 20 à 30 millions de sujets infectés le nombre de patients devant être ventilés serait par exemple de 4 à 6 000).    


http://knol.google.com/k/antoine-flahault/first-estimation-of-direct-h1n1pdm/2nsp4xxomyqub/1

Dr Anastasia Roublev

Référence
Flahault A. : First estimation of direct H1N1 pdm virulence. PLoS Currents: Influenza 2009.

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