Hémothorax traumatique persistant : remettre la lyse au goût du jour

Le traitement de première intention de l'hémothorax est le drainage, le plus souvent par un simple drain. Cependant, dans 10 % à 35 % des cas, l’hémothorax n’est pas drainé ou est persistant, avec dans 27 % à 33 % des observations, le développement d’un empyème.

La lyse intrapleurale est utilisée dans plusieurs pathologies pleurales, dont l'hémothorax et l'empyème. Alors que la norme actuelle de traitement pour l'hémothorax traumatique persistant est la prise en charge chirurgicale (thoracoscopie vidéo-assistée), l’intérêt de la thérapie lytique qui permettrait d’éviter le recours à la chirurgie, n’est pas bien établi. D’où l’examen des essais contrôlés randomisés et non randomisés qui ont fait état d'une intervention chirurgicale après un premier recours à la lyse intrapleurale pour hémothorax traumatique persistant. L'hémothorax traumatique persistant a été défini comme une preuve de la présence radiographique d'un liquide non infecté et non drainé après évacuation de l'hémothorax traumatique par drainage simple. L'évitement de l'intervention chirurgicale a été défini comme l'absence de tout autre traitement chirurgical à la suite d'un drainage simple. L’objectif principal a été de juger de cette possibilité d’éviter la chirurgie grâce à lyse intrapleurale quel que soit l’agent utilisé. Une analyse des sous-groupes par type de thérapie lytique, ainsi que de la durée d’hospitalisation a également été effectuée.

Une bonne efficacité et un bon nombre d’interventions évitées

Un seul essai contrôlé randomisés et neuf essais non randomisés, soit 162 patients (de 1950 à 2017), ont été inclus. Le taux d'évitement chirurgical à la suite d'un traitement par un agent lytique a été de 87 % (intervalle de confiance à 95 % IC 95 %, 81 % - 92 %). L'activateur tissulaire du plasminogène a permis de « se passer » de chirurgie dans 83 % des cas (IC 95 %, 71 %-94 %). D'autres agents lytiques activateurs non tissulaires du plasminogène sont parvenus au même résultat dans 87 % des cas (IC 95 %, 82 % - 93 %). La durée moyenne du séjour des patients sous traitement lytique a été de 14,88 jours (IC 95 %, 12,88 - 16,88).

Cette étude, bien qu’elle ne porte que sur un faible effectif (dont un seul essai clinique randomisé pratiqué en Inde), avec des hétérogénéitiés de définitions cliniques et d’utilisation des produits lytiques, suggère que la thérapie lytique intrapleurale est prometteuse dans le traitement de l'hémothorax traumatique persistant et pourrait éviter bon nombre d’interventions chirurgicales, tout particulièrement chez les patients à risque élevé (personnes âgées, comorbidités multiples) qui sont traditionnellement de mauvais candidats à la chirurgie. Des analyses de rentabilité et de qualité de vie pourraient aider à déterminer si la thérapie lytique doit être utilisée comme traitement d'appoint ou comme traitement standard.

Le débat est ouvert, compte tenu du peu d’études fiables dans la littérature, au cours des 70 dernières années.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Hendriksen BS, Kuroki MT, Armen SB, Reed MF, Taylor MD, Hollenbeak CS : Lytic Therapy for Retained Traumatic Hemothorax: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest, 2019;155(4):805-815. doi: 10.1016/j.chest.2019.01.007.

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