HTA et grand âge. Un entretien avec le professeur Olivier Hanon

Le professeur Olivier Hanon est praticien hospitalier dans le service du Professeur Anne-Sophie Rigaud (Hôpital Broca, Paris)

 

Pendant longtemps, l’HTA du sujet très âgé a été négligée. C’est surtout depuis l’étude HYVET que nous avons pris conscience du bénéfice que pouvait tirer ces patients d’une prise en charge rigoureuse de l’HTA. Le point de vue d’un spécialiste.

 

Pourquoi est-ce que la PAD et la pression pulsée témoignent de l’HTA dans le grand âge ?

Olivier HANON - Le vieillissement de la paroi artérielle s’accompagne d’une rigidification des gros troncs artériels qui entraîne une augmentation de la PAS et une diminution de la PAD. La PAD augmente jusqu’à l’âge de 55-60 ans pour rester en plateau à partir de 60 ans ou même diminuer peu par la suite. Elle perd sa valeur prédictive du risque cardiovasculaire chez la personne âgée, alors qu’elle reste un facteur de risque chez l’adulte jeune. Chez l’adulte jeune, le mécanisme de l’HTA est une élévation des résistances vasculaires périphériques qui augmente la PAS et la PAD, alors que chez le sujet âgé, le mécanisme essentiel est l’augmentation de la rigidité artérielle qui aboutit à une élévation de la PAS et une baisse de la PAD. Chez la personne âgée, on s’intéresse donc à la PAS ou bien à la différence entre PAS et PAD, appelée la pression pulsée. Plus cette différence est élevée, plus le risque cardiovasculaire est majoré. En particulier si la PAD est < 60 mmHg, on peut observer un sur-risque d’événements coronaires (les artères coronaires étant essentiellement perfusées pendant la diastole). Malheureusement, pour l’instant, il n’existe pas de médicament capable de baisser la PAS sans baisser la PAD ; ce qui correspondrait au traitement antihypertenseur idéal de la personne âgée.

Recherchezvous systématiquement un effet blouse blanche ?

O. HANON - On sait que la PA varie au cours de la journée. Cette variabilité dépend du baroréflexe qui est moins efficient chez les personnes âgées. Elle va donc s’accroître avec le vieillissement. La PA varie notamment en présence du médecin, c’est l’« HTA blouse blanche », avec la possibilité d’élévation tensionnelle transitoire (lors de la consultation) qui ne se confirme pas a posteriori. L’« HTA blouse blanche » n’entraîne pas de complication cardiovasculaire et, par conséquent, ne nécessite pas de traitement antihypertenseur. La fréquence de l’effet « blouse blanche » est estimée à 25 % des patients âgés.

Si on se base seulement sur la mesure pendant la consultation, on risque alors de traiter à tort des patients qui, en réalité, ne nécessitent pas de traitement et ainsi augmenter le risque de iatrogénie, en particulier l’hypotension et les chutes dont les conséquences sont graves chez le sujet âgé. C’est pourquoi, les recommandations de la HAS depuis 2005 et les recommandations européennes plus récentes (2009) indiquent de ne pas se contenter de trois mesures de consultation chez les patients âgés et d’effectuer au moins une fois des mesures à domicile avant d’instituer un traitement antihypertenseur. Il existe deux techniques de mesure à domicile : la mesure ambulatoire de la PA (MAPA) et l’automesure tensionnelle. Lors d’une MAPA, l’appareil mesure automatiquement la PA tous les quarts d’heures le jour et toutes les demi-heures la nuit. Il enregistre donc une centaine de mesures au cours des 24 heures et permet d’obtenir une bonne estimation du niveau tensionnel, sachant qu’on analyse les moyennes de toutes les mesures. Sur une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou un « holter tensionnel », la normale est < 130/80 mmHg, car elle tient compte de la diminution nocturne de la PA. On s’intéresse à la MAPA diurne et nocturne. S’il n’y a pas de baisse nocturne de la PA, il existe un sur-risque cardiovasculaire : mais cette donnée est surtout intéressante chez les patients à faible risque cardiovasculaire (les plus jeunes) afin de mieux évaluer leur risque. Chez les patients âgés, ce renseignement supplémentaire est moins utile, puisque, par définition, il s’agit déjà d’une population à haut risque cardiovasculaire. Très bon outil pour le médecin, la MAPA est toutefois moins satisfaisante pour le patient. Certains peuvent avoir en effet une élévation artificielle la nuit par exemple, s’ils dorment mal ou sont agités. D’où la première question à poser : Comment avez-vous supporté l’examen ? Contraignante pour le patient, la MAPA est en outre difficile à réutiliser pour la surveillance. C’est pour cela que l’automesure est intéressante. Le patient mesure sa PA à domicile, avec un appareil électronique validé, selon un schéma standardisé : la règle des 3. Elle comporte 3 mesures le matin à 1 minute d’intervalle, en général au petit-déjeuner en position assise ; 3 mesures le soir, juste avant le coucher en position assise ; ce qui prend 3 minutes le matin et 3 minutes le soir. Ces mesures sont faites sur 3 jours, ce qui, au total, permet d’obtenir 18 mesures. C’est la moyenne de ces 18 mesures qui est prise en compte. La valeur normale, obtenue par des corrélations en études de morbimortalité, est < 135/85 mmHg. Il s’agit-là d’un protocole très utile parce que de réalisation facile, avec même si besoin l’apport d’appareils plus sophistiqués permettant des mesures automatiques (3 mesures consécutives, avec mémorisation des valeurs).

L’automesure tensionnelle contribue à une meilleure connaissance des patients de leur pathologie et donc à une meilleure observance des traitements prescrits. La méthodologie de la règle des 3 permet en outre un suivi de la valeur de la pression artérielle sous traitement, contrairement à la MAPA plus délicate à répéter. En cas de trouble cognitif ne permettant pas l’automesure, le recours à l’hétéromesure (mesure de la PA par un accompagnant, selon la règle des 3) permet aussi d’éliminer la présence d’un effet « blouse blanche ». Beaucoup d’analyses de corrélation à partir d’études de cohortes (études SHEAF, SYST-EUR…) ont démontré que les mesures faites à domicile étaient plus prédictives du risque cardiovasculaire qu’une mesure de consultation, et que les vrais bénéficiaires du traitement étaient ceux dont le caractère permanent de l’HTA avait été démontré à domicile. Une étude randomisée récente publiée dans le Lancet a montré que le contrôle tensionnel était meilleur dans le sousgroupe suivi en automesure que dans celui suivi par les médecins.

Nous imaginons que le premier bilan est simple ?

O. HANON - La probabilité d’une HTA essentielle est la plus grande. Le bilan demandé est donc le bilan OMS classique : ionogramme, créatininémie, glycémie, bilan lipidique, ECG et bandelette urinaire. Il convient d’éliminer une prise de médicaments pouvant faire élever la pression artérielle, tels que les AINS, la corticothérapie ou encore la valenfaxine, sans oublier les produits vasoconstricteurs.

Quand doit-on penser à une sténose de l’artère rénale ?

O. HANON - La cause la plus fréquente d’une HTA secondaire chez le sujet âgé est, contrairement au sujet jeune, la sténose de l’artère rénale. Les études autopsiques montrent la présence de 15 à 20 % de sténoses artérielles rénales dans la population âgée. Mais pour évoquer une sténose de l’artère rénale, encore faut-il que l’on soit devant un tableau d’HTA résistante à une trithérapie (dont un diurétique) ou devant une symptomatologie telle que des « OAP flash » s’accompagnant d’une poussée tensionnelle importante, voire devant une hypokaliémie d’origine non digestive ou iatrogène (due à un hypoaldostéronisme secondaire à la sténose). Toutefois, se pose la question du primum movens ? Est-ce la sténose qui entraîne l’HTA ou bien l’HTA et l’athérosclérose qui entraînent la sténose ? Toutes les études récentes qui s’intéressent à l’angioplastie de l’artère rénale montrent qu’elle n’influe en rien le contrôle tensionnel et les événements cardiovasculaires, et s’avère donc sans grand bénéfice. La seule vraie indication de l’angioplastie d’une artère rénale chez une personne âgée est la sténose bilatérale des artères rénales qui se complique d’OAP récidivants, l’angioplastie permettant alors de réduire le nombre de nouvelles décompensations cardiaques. L’hypoaldostéronisme primitif est en règle un diagnostic posé chez un adulte plus jeune avec une HTA résistante et une hypokaliémie franche : le diagnostic est alors fait grâce à un scanner abdominal, avec injection et coupes fines. Si c’est une hyperplasie, le traitement est médical par un antialdostérone. Si c’est un adénome de Conn, il est chirurgical par coelioscopie.

Demandezvous une échographie ?

O. HANON - L’échographie cardiaque n’est pas recommandée chez l’hypertendu à titre systématique. Elle n’est indiquée qu’en cas de symptômes cliniques (douleur thoracique, dyspnée, souffle cardiaque) ou d’anomalie ECG (trouble de la repolarisation, fibrillation atriale, hypertrophie ventriculaire gauche).

En ce qui concerne l’atteinte des objectifs tensionnels, faut-il s’obstiner ?

O. HANON - Il faut s’inspirer des recommandations, tout en prenant en compte les exigences de la « vraie vie ». Les objectifs en France (HAS 2005) repris par la Société européenne d’hypertension (ESH 2009) sont assez clairs chez les personnes âgées : entre 60 et 80 ans, PA < 140/ 90 mmHg et après 80 ans, PA systolique < 150 mmHg. La diastolique a donc disparu des recommandations dans le grand âge, et la systolique recommandée n’est pas trop basse pour ne pas prendre le risque d’hypotension orthostatique, qui augmente avec l’âge. Cette valeur de 150 mmHg est basée sur l’objectif tensionnel de l’étude HYVET qui est jusqu’ici la seule étude randomisée effectuée après 80 ans. Objectif qui lorsqu’il était différent entraînait une réduction de mortalité significative de 21 %, des AVC de 30 % et de l’insuffisance cardiaque de 64 %.

Actuellement, il n’y a pas de données suffisantes pour recommander des niveaux tensionnels plus bas que 150 mmHg de PAS après 80 ans. L’étude APOLLO menée chez les personnes de plus de 70 ans doit étudier, avec l’aliskiren, si un objectif plus bas est pertinent. Chez des patients très âgés aux artères très rigides, il est possible de ne pas atteindre l’objectif tensionnel requis, car le mécanisme des hypotenseurs n’est pas de lutter contre l’artériosclérose, mais de baisser la pression artérielle en diminuant la volémie en vasodilatant, ou en ralentissant la fréquence cardiaque. Même à multiplier le nombre d’antihypertenseurs, les associations se trouvent toujours confrontées à la question de la rigidité de la paroi artérielle. C’est pourquoi, une attitude raisonnable s’impose, basée sur les données de la littérature. On sait, en effet, qu’à partir du moment où on entraîne une diminution de 20 mmHg de la PAS (par exemple, passer de 180 à 160 mmHg), cette baisse tensionnelle s’accompagne d’une réduction de 33 % du risque cardiovasculaire. Donc, si on ne parvient pas à l’objectif 150 mmHg, la règle après 80 ans est la suivante : passés 3 antihypertenseurs, qui doivent comporter un diurétique thiazidique, le praticien se contentera d’une baisse de 20 mmHg de la PAS (sans dépasser le nombre de 3 antihypertenseurs). En effet, augmenter le nombre des antihypertenseurs, d’une part, ne fera pas baisser davantage la PA et majore, d’autre part, le risque d’hypotension iatrogène, a fortiori en situation de déshydratation ou de forte chaleur.

L’hypotension reste un gros problème, que faire ?

O. HANON - Il est important de bien différencier les deux types d’hypotension : l’hypotension orthostatique et l’hypotension postprandiale L’hypotension postprandiale est assez fréquente chez la personne âgée et implique des mesures thérapeutiques différentes de celles adoptées dans l’hypotension orthostatique. Elle se définit par une baisse de 20 mmHg de PAS et/ou 10 mmHg de PAD survenant dans les deux heures après le repas. Elle résulte d’une vasodilatation splanchnique, avec un mécanisme compensatoire qui se met en place chez le sujet jeune, mais pas chez le sujet âgé. Il convient de la rechercher à l’interrogatoire, car sa mise en évidence entraîne des mesures thérapeutiques spécifiques. La plus importante est l’ingestion de 500 cc d’eau pendant le repas. Beaucoup d’études ont montré que le fait de boire 500 ml d’eau pendant le repas permet de réduire la fréquence des hypotensions postprandiales. L’ingestion d’eau entraîne une baisse de l’osmolarité plasmatique, qui active le système sympathique et donc remonte la PA. Quand on a identifié cette hypotension postprandiale, on peut aussi fractionner les repas, faire prendre les médicaments antihypertenseurs à distance des repas, conseiller une sieste après les repas et éviter l’alcool.

L’hypotension orthostatique est mieux connue, mais il faut connaître ses principaux facteurs de risque, que sont :

- les pathologies chroniques, telles que l’insuffisance veineuse, les pathologies neurologiques (maladie de Parkinson, maladie à corps de Lewy) ou d’autres pathologies neurodégénératives avec syndrome parkinsonien dont l’hypotension orthostatique précède souvent les troubles cognitifs, la neuropathie végétative diabétique ;
- les pathologies intercurrentes, telles que la déshydratation, l’anémie, l’insuffisance cardiaque, les troubles du rythme ou de la conduction ;
- les facteurs iatrogènes autres que les antihypertenseurs et les psychotropes avant tout. Il faut savoir aussi :
- que l’HTA est également un facteur de risque d’hypotension orthostatique, qui sera d’autant mieux contrôlé que l’HTA sera… traitée ;
- et qu’en cas d’hypotension orthostatique, il ne faut pas hésiter à changer de classe d’antihypertenseur.

Urgence rime avec prudence !

O. HANON - Il faut bien différencier poussée tensionnelle et urgence hypertensive. La poussée tensionnelle ne comporte aucun risque. Les résistances vasculaires sont ainsi faites qu’il n’y a pas de risque de rupture artérielle. L’urgence hypertensive comporte une souffrance viscérale associée : principalement cardiaque, se manifestant le plus souvent par un OAP, parfois par un infarctus myocardique ; vasculaire à type de dissection aortique ; cérébrale à type d’AVC ou d’AIT, voire d’encéphalopathie hypertensive ; enfin, HTA maligne suspectée en cas de PAD > 130 mmHg. En cas de constatation ou de transmission par l’infirmière de valeurs tensionnelles élevées, après avoir écarté l’hypothèse d’une urgence hypertensive, il convient d’attendre, de revérifier la valeur et surtout de ne prescrire aucun médicament antihypertenseur « en urgence », comme c’est trop souvent l’habitude. La prescription intempestive d’inhibiteur calcique à courte durée d’action est une habitude qui doit être proscrite, car une chute trop brutale de la pression artérielle peut se compliquer d’une atteinte neurologique grave. Dans l’immédiat, il est plus fructueux de rechercher un facteur déclenchant, tel qu’une douleur aiguë, avec mention particulière pour la rétention aiguë d’urines. Ne pas oublier non plus quand il s’agit d’un hypertendu connu, d’évoquer l’hypothèse d’un oubli du traitement. En pratique, il est « urgent » d’attendre, de contrôler la PA sur 3 jours et de rapprocher les mesures.

Et si une valeur élevée est confirmée, le traitement sera démarré dans les 7 à 15 jours, mais avec la même progressivité que d’habitude. Si le patient est déjà traité pour son hypertension, il convient de rechercher :
- une mauvaise observance ou une rupture thérapeutique ;
- une mauvaise adaptation du traitement antihypertenseur ;
- une hypertension secondaire.

Que faire en cas de monothérapie inefficace ?

O. HANON - En cas d’échec d’une monothérapie, trois possibilités se présententent : en changer (monothérapie séquentielle), doubler la dose (monothérapie à forte dose) ou passer à une bithérapie. L’attitude la moins adaptée chez la personne âgée est d’augmenter la dose, une dose élevée augmentant le risque de iatrogénie.

La stratégie, en pratique, dépend du niveau tensionnel :

- si on doit baisser de façon importante la TA (ex. : valeur tensionnelle aux alentours de 160 à 180 mmHg), il faut passer à une bithérapie ;
- si on a des résultats proches de l’objectif (ex. : 155 mmHg) : essayer d’abord de changer de monothérapie et si cela ne suffit pas, passer à une bithérapie. De nouvelles recommandations chez les adultes plus jeunes mentionnent une bithérapie d’emblée, si la PA est > 160 mmHg. Il s’agit-là d’une démarche propre à l’adulte jeune.

Chez le sujet très âgé, il ne faut pas procéder ainsi, et se donner à chaque fois 1 mois avant de modifier l’ordonnance (sauf un accident iatrogène bien sûr) : c’est le principe bien connu : « start slow, go slow ! ».

Quelles classes médicamenteuses prescrire ?

O. HANON - Cinq classes thérapeutiques sont recommandées par la HAS : les bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les inhibiteurs de l’angiotensine II (sartans) et les inhibiteurs calciques. Dans les dernières recommandations européennes, les bêtabloquants ont même été retirés en première ligne et en association. Toutefois, ils restent largement indiqués chez la personne âgée en cas de comorbidité cardiaque : insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque ou fibrillation atriale. Mais, en l’absence de pathologie cardiaque, il est préférable de privilégier une des quatre autres classes mentionnées, plutôt que les bêtabloquants qui sont un peu moins efficaces, notamment sur la baisse de la PAS. À cette liste, il convient maintenant d’y ajouter une 6e classe récente, celle des inhibiteurs de la rénine (aliskiren), efficaces et bien tolérés chez le sujet âgé, et dont les études de morbimortalité sont actuellement en cours. Deux classes sont sorties des recommandations : les alphabloquants et les antihypertenseurs centraux pour deux raisons : il n’y a pas de données de morbimortalité (pas de niveau de preuve scientifique important) et il existe un risque important d’hypotension orthostatique dans le grand âge. Leur indication est donc rare et correspondrait à un besoin d’une trithérapie associé à une mauvaise tolérance des propositions thérapeutiques faites jusqu’ici. Les antihypertenseurs centraux de nouvelle génération comportent alors un risque d’hypotension orthostatique moindre que les alphabloquants.

Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, septembre 2011

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