HTA : le score calcique utile dans la stratification du risque cardiovasculaire ?

La valeur prédictive du score calcique dans la stratification du risque cardiovasculaire est appréciée au cours du diabète de type 1 ou 2. Sa mesure par tomodensitométrie n’est pas pour autant systématique dans cette maladie, mais elle est pertinente quand le risque de maladie cardiovasculaire notamment coronaire dit a priori (évalué selon les scores pronostiques courants) est jugé intermédiaire ou élevé. Dans ces cas, un score calcique franchement élevé (> 300 ou 400 unités Agatston ou UA) va faire pencher la balance vers un très haut risque et, à l’inverse, un score < 100 UA va s’avérer rassurant. C’est ainsi que s’oriente la pratique actuelle face au diabète. Dans l’hypertension artérielle, la situation est plus floue, alors même que le score calcique suscite un intérêt certain. En témoigne une étude publiée dans Hypertension qui s’est attachée à évaluer l’utilité de ce biomarqueur dans la stratification du risque cardiovasculaire chez des patients hypertendus répondant aux critères d’éligibilité définis dans l’étude dite SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Le score a par ailleurs été utilisé pour identifier les adultes hypertendus chez lesquels la mortalité cardiovasculaire s’est avérée équivalente à celle observée dans l’étude précédente.

CAC Consortium : plus de 16 000 patients, un suivi moyen de près de 12 ans

La population étudiée a finalement inclus 16 167 patients hypertendus (âge moyen de 58,1±10,6 ans) issus du CAC Consortium parmi lesquels 6 375 avaient un profil "SPRINT-like". Le risque de maladie coronaire et de décès d’origine cardiovasculaire a été estimé en analyse multivariée sous la forme de hazard ratios (HRs) en fonction de quatre catégories de score calcique : 0, 1-99, 100-399 et ≥ 400). Par ailleurs, une courbe de mortalité cardiovasculaire a été générée chez les patients d’âge >50 ans pour déterminer une valeur critique du score calcique utilisable pour juger de l’indication d’un traitement intensif.

Au terme d’un suivi moyen de 11,6±3,6 années, ont été dénombrés 490 décès d’origine cardiovasculaire et 207 décès plus précisément imputables à une maladie coronaire. Une association positive a été mise en évidence entre les valeurs du score calcique et les taux de mortalité précédemment évoqués en rapport avec :

(1) une maladie coronaire : score 100-399 : HR [Hazard Ratio] =1,88 (intervalle de confiance à 95 % de 1,04-3,40) et score ≥ 400: HR = 4,16 (IC95 de 2,34 à 7,39]).
(2) une maladie cardiovasculaire : score 100-399: HR = 1,93 (IC95 de 1,31 à 2,83) et score ≥ 400 : HR = 3,51 (IC95 de 2,40 à 5,13).

Une augmentation similaire du risque a été observée dans toutes les catégories de risque cardiovasculaire à 10 ans et dans la population «SPRINT-like». La courbe précédemment définie a permis de déterminer un score calcique à 220 (IC95 de 165 à 270) correspondant à l’augmentation de la mortalité observée dans SPRINT.

Chez l’adulte hypertendu, le score calcique permet de facto une stratification du risque cardiovasculaire au sein de cette cohorte. Une valeur de 220 correspond au seuil qui, dans l’étude SPRINT, est associé à une augmentation de la mortalité. Cette valeur pourrait déclencher un traitement intensif de l’HTA, dès lors que le profil clinique est celui des patients inclus dans SPRINT et que les résultats de ce dernier sont admis sans réserve, ce qui est une autre histoire. En d’autres termes, l’apport du score calcique dans l’HTA est en cours d’évaluation et ce biomarqueur devrait guider les choix thérapeutiques, mais selon des modalités qui restent à définir.

Cette étude illustre la démarche prospective actuelle sans pour autant déboucher sur des recommandations : le score calcique pour tous les hypertendus n’est pas à l’ordre du jour. L’indication d’un traitement antihypertenseur intensif en cas de score> 220 chez un patient hypertendu âgé de plus de 50 ans, dont la PA systolique est > 140 mm Hg sous traitement standard reste à valider…

Dr Philippe Tellier

Référence
Uddin SMI et coll. : Role of Coronary Artery Calcium for Stratifying Cardiovascular Risk in Adults With Hypertension. Hypertension 2019 ; 73 (5) :983-989.

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