Hydroxychloroquine : le gouvernement tente de faire baisser la fièvre médiatique

Paris, le mardi 24 mars 2020 – Des personnes majoritairement jeunes et qui pour certaines ne présentent pas de symptômes évocateurs d’une infection par SARS-CoV-2. Elles attendent, pendant des heures, à un mètre de distance les unes des autres pour bénéficier du dépistage gratuit que l’Institut hospitalier universitaire (IHU) Méditerranée assure mettre en œuvre. Leur espoir : connaître leur statut virologique et bénéficier en cas d’infection d’une prescription d’hydroxychloroquine également promise par l’institution.

Réservé aux formes graves

Dans quelques heures, cette situation filmée hier par plusieurs chaînes de télévision et rendue possible par l'appel du président de l'IHU, le professeur Didier Raoult, ne devrait plus être possible. Le ministre de la Santé, Olivier Véran doit en effet prendre aujourd’hui un arrêté visant à encadrer strictement la prescription hors AMM du Plaquénil (hydroxychloroquine). Cette dernière ne pourra se faire que dans un cadre hospitalier, avec pour indication la prise en charge des patients présentant une forme grave de Covid-19, et après décision collégiale des médecins. Ainsi, avant que soient présentés de façon rigoureuse des résultats complémentaires aux premières données très parcellaires disponibles depuis quelques jours, le traitement peut être utilisé à titre « compassionnel ».

Des résultats parcellaires mais qui autorisent les protocoles compassionnels

Parallèlement, on le sait, l’étude Discovery lancé ce dimanche en Europe et qui doit inclure 3 000 patients inclut une branche destinée à évaluer l’hydroxychlroquine. Pour l’heure, les éléments en faveur de ce traitement ne sont pas nuls, mais insuffisamment robustes. L’étude publiée par le professeur Raoult (IHU Méditerranée) s’écarte en effet, on le sait, des critères essentiels pour la conduite de tels travaux (très faible échantillon, absence de randomisation…) et différents résultats demeurent difficilement interprétables (concernant notamment l’évolution de la charge virale). Cependant, conjugués à d’autres observations préliminaires, dans un contexte d’urgence sanitaire, et alors que le médicament est bien connu, ces résultats semblent pouvoir autoriser la mise en œuvre de prescriptions dans des conditions strictes et pour des cas graves.

Scandale politique ?

Par cette double action (arrêté et autorisation d’inclusion dans un essai international), les pouvoirs publics espèrent apaiser la fièvre médiatique autour de ce traitement. Hier, l’affaire tendait en effet à prendre un tour politique, certains semblant supputer un « scandale ». Ainsi, Christian Estrosi, maire de Nice, a indiqué être traité par hydroxychloroquine et a regretté publiquement que ne soit pas autorisée plus largement la délivrance de ce traitement.

Des médecins convaincus de faire leur devoir

Au sein de la communauté médicale, une division s’est également instaurée entre les fervents partisans des conclusions du professeur Raoult, invitant à l’audace en ces circonstances particulières et en s’appuyant sur le bon recul dont on dispose sur ce traitement (dans d’autres indications) et ceux exhortant à la prudence compte tenu d’une part de l’insuffisance des résultats disponibles et d’autre part des risques d’effets secondaires. Parmi les premiers, certains n’ont pas hésité à délivrer des ordonnances pour des patients pris en charge en ville (ne présentant donc pas de forme grave), suscitant parfois des tensions d’approvisionnement dans les officines, potentiellement dommageables pour les patients atteints de lupus traités par Plaquenil. « Si on peut éviter de se retrouver avec des cas graves, les médecins font leur devoir. On ne va pas attendre des études et qu'il y ait 2 000 morts », se justifie ainsi dans les colonnes de La Provence un médecin généraliste. A l’hôpital, on a constaté un revirement de certains praticiens hospitaliers, d’abord réticents et qui ont finalement mis en œuvre des protocoles « compassionnels » où l’hydroxychloroquine est testée. C’est par exemple le cas du Dr Beilbtreu, infectiologue à la Pitié Salpêtrière. D’autres se montrent encore moins réservés, notamment à Marseille, et choisissent une administration quasiment systématique (sauf contre-indication).

Des médecins également convaincus de faire leur devoir

A contrario, une proportion importante de médecins français juge que la situation épidémique actuelle ne doit pas conduire à négliger les règles élémentaires d’évaluation des traitements, d’autant plus quand les résultats disponibles se montrent si fragiles et alors qu’en dépit de la situation critique à laquelle font face de nombreux hôpitaux, dans la majorité des cas l’infection reste bénigne. Ainsi, le Pr Karine Lacombe, infectiologue et chef de service à l’hôpital Saint Antoine (Paris) est très critique : « Je suis complètement écœurée par ce qu'il se passe. Sur la base d'un essai absolument contestable sur le plan scientifique et qui ne prouve rien, on expose les gens à un faux espoir de guérison pour une maladie dont on sait qu'au bout de quelques jours dans 95 % des cas, on en guérit spontanément » a-t-elle dénoncé, jugeant encore : « Ce qui se passe à Marseille est scandaleux, utiliser un médicament en dehors de son utilisation de mise sur le marché, c'est en dehors de toute démarche éthique. C'est extrêmement dangereux. Je suis peinée que des scientifiques de renom comme mes collègues de Marseille, se soient en engagés dans une action de ce type-là ». Cette prise de position est soutenue par de nombreux praticiens, dont les membres du collectif Fakemed. D’autres, invitant à la sagesse, notent que les premiers résultats de l’étude Discovery seront très rapidement disponibles (dans les quinze jours probablement même si les chercheurs ont refusé de se prononcer sur une date exacte) et permettront donc d’envisager rapidement un élargissement des prescriptions (au-delà des formes les plus graves) en cas de conclusions positives.

Des structures représentatives en attente d’une réglementation

Cette diversité tranchée d’opinions au sein de la communauté médicale se reflète de façon plus nuancée au sein des instances représentatives. Ainsi après les mises en garde ce week-end des centres de réseaux de pharmacovigilance, certaines organisations représentatives des médecins libéraux ont appelé à la prudence. En Provence-Alpes-Côte-d’Azur où les prescriptions hors AMM ont été les plus nombreuses ces derniers jours, l’Union régionale des professions de santé-Médecins libéraux de PACA a appelé ce matin les praticiens à ne pas prescrire d’hydroxychloroquine. Du côté du Conseil départemental de l’Ordre de Corse, on rappelle la liberté des prescripteurs, mais on souhaite néanmoins que les autorités mettent en place un cadre permettant d’éviter les comportements anarchiques. « On ne veut pas que les praticiens le fassent dans leur coin et que les gens viennent réclamer ça ou aillent à la pharmacie en réclamer. Ça on ne le veut pas », précise le patron de l’Ordre Corse sur France TV. De son côté, interrogé par La Provence (avant l’annonce de la publication de l’arrêté ministériel), le président du conseil de l’Ordre des pharmaciens de PACA, Stéphane Pichon attend lui aussi une réglementation pour faciliter la délivrance, dans le cas, précise-t-il néanmoins, où les « tests de l’efficacité du traitement sont validés ». 

Inquiétude en Afrique

S’il est probable que la stratégie de communication du patron de l’IHU Marseillais, le professeur Didier Raoult, choisissant délibérément un discours s’émancipant très largement des principes éthiques établis dans un tel contexte ont contribué à cette situation polémique, beaucoup espèrent que l’intervention des pouvoirs publics permettra de limiter les comportements potentiellement à risque. Soulignons enfin que la France n’est pas la seule à faire face à une telle fièvre autour de l’hydroxychloroquine. L’attention se concentre notamment sur l’Afrique où les traitements antipaludéens contenant de la chloroquine commencent à être détournés de leur usage et où le trafic de faux médicaments pourrait surfer sur cette nouvelle opportunité.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (8)

  • Faites nos tests professeur !

    Le 24 mars 2020

    Je suis convaincu que le Pr Raoult est supérieurement intelligent et doué. Mais, est ce que c'est son institut ? Avec son argent ?
    Alors que régionalement, on ne peut obtenir des tests pour des patients qui en auraient besoin (sujet à risque grave mais non décompensé, enfant vivant en permanence en collectivité) comment ose t-il dépister des gens qui n'ont rien ? Si il a des réactifs et des tests plus que les autres, tant mieux et bravo...mais faites nos tests professeur, nos patients malades en ont besoin, pas les personnes saines(l'épidémiologie viendra après). Où est la déontologie ? L'équité ? L'entraide ? La confraternité ? Nous sommes vos confrères, et vous nous laisser tomber.
    Espérons que l'hydroxychloroquine sera le médicament miracle que vous nous avez promis.

    Dr Marc Castaner

  • Ethique

    Le 24 mars 2020

    En somme,l'éthique, quand on voit une personne tomber sous un train, c'est d'attendre de savoir si on a le droit de tenter de la rattraper par un pied ?

    Dr Yves Kaufmant

  • Pas à la charge de l'assurance maladie j'espère

    Le 24 mars 2020

    J'espère que toutes ces prescriptions hors AMM sont identifiées comme telles sur les ordonnances et sont donc à la charge totale des patients qui veulent les expérimenter à leurs propres risques. J'espère aussi que tous les tests dits "gratuits" faits aux personnes en bonne santé par l'IHU de Marseille ne sont pas à la charge de la collectivité et n'en privent pas ceux qui en ont besoin.

    Dr Jean-Michel Augé

  • Forme grave ? Pourquoi attendre ce stade ?

    Le 25 mars 2020

    Ne serait il pas plus performant de ne pas attendre que la forme "grave" (aleatoire) soit là ?
    Une fois l'hyperinflammation declenchée, il semble illusoire de pouvoir rattraper le patient avec une quelconque drogue.
    Donc en ville : suspicion clinique forte ou test disponible (lol) introduction tout de suite de ce qui peut marcher, pour le moment hydrochloro + azithro en soupesant le risque de torsades (ECG et qt) plus desinfection nasale (benzachonium) et ...masque (re LOL).

    Cela fait 10 jours que j'avais dit à mes secrétaires que l'on ne pourrait sur le terrain faire ce traitement de suite, mais uniquement ...apres, comme pour les vaccins h1n1 que l'on daignait nous donner après le 15 janvier, une fois les vaccinodromes vides...

    Voila c'est mon humble avis de généraliste, non professeur, non expert, non cravaté, sans légion d'honneur, mais peut être qui aura un petit mot rapide du curé du coin... Après... avec peut être un peu de cloches (du village bien sûr). Les autres je veux plus les voir !
    Merci Raoult, t'es le meilleur !

    Dr Patrick Cadot

  • Raoult et son essai

    Le 25 mars 2020

    Je vous invite, chers confrères à lire cet article
    http://curiologie.fr/2020/03/chloroquine/?fbclid=IwAR3BxujSUM6NboG76tbjmmJPfyGaJl0VByCxK8u3MqNuomnmsm5V5spjDN8

    et/ou celui-ci https://blogs.mediapart.fr/olivierbelli/blog/220320/le-pr-raoult-et-la-chloroquine-les-failles?utm_source=facebook&utm_medium=social&utm_campaign=Sharing&xtor=CS3-66&fbclid=IwAR2I8kpM6ScQv_tifiMj9Iu0IZvJ3ZqTu4dpaJzuZipe2SWLapHTCUbS7HU

    Dr Christiane Mirabaud

  • L'utilisation hors-AMM a toujours été autorisée

    Le 25 mars 2020

    L'AMM, çà veut dire : autorisation de mise sur le marché.

    C'est-à-dire que le rapport bénéfice-risque a d'abord été jugé favorable (par des experts) pour ce médicament, dans une indication donnée et à la posologie indiquée, et ensuite que ce médicament, sur ces bases, a obtenu une autorisation de commercialisation.

    L'utilisation hors-AMM a toujours été autorisée, dans d'autres indications et dans des des cas précis, bien évidemment sous la responsabilité du prescripteur, quand ce même rapport bénéfice-risque est jugé favorable, au vu des données de la science.

    La toxicité de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine, aux posologies préconisées, existe bien : elle est officiellement reconnue dans le RCP, elle est bien décrite depuis 40 ans, chez des milliers voire des millions de sujets, sans que nos autorités n'aient eu à suspendre son autorisation. Diable, cette toxicité serait-elle devenue d'un seul coup si importante ?

    Reste la question de son efficacité sur le COVID : quelques experts critiquent son utilisation, pour "manque de preuves".

    Je propose à tous les détracteurs d'aujourd'hui, de participer à cette évaluation !
    C'est facile : ils ont l'expertise des études bien menées, le critère de jugement est simple, la durée de traitement est courte, et les candidats au traitement sont de plus en plus nombreux !

    Donc : pas de polémique stérile, au boulot !
    Dans notre hôpital d'ailleurs, nos praticiens ont déjà commencé à l'utiliser, selon le protocole du Pr Didier Raoult.

    Le vrai problème, c'est que si c'est efficace, est-ce que nos partenaires industriels pourrons assurer une production suffisante dans les délais, pour que tous les patients chez qui le traitement sera utile, puisse en bénéficier ?

    C'est une vraie question...

    Jean-Marie Desprez-Curély, pharmacien hospitalier

  • Non : prescrire hors AMM n'est pas toujours légitime

    Le 26 mars 2020

    La prescription hors AMM n'est "autorisée" que sous conditions, et engage toujours la responsabilité pénale de son auteur.
    Il me paraît préjudiciable, et surtout contraire à l'éthique et aux bonnes pratiques, de prescrire hors AMM si cette prescription :
    - n'est pas fondée sur un accord professionnel explicite sur les circonstances d'exception qui la justifient
    - est mise à la charge de la communauté sans être signalée, au détriment des ressources limitées de l'Assurance maladie
    - surtout, ne fait l'objet d'aucune évaluation documentée et analysable permettant de faire progresser l'AMM.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Avis de mes confrères

    Le 26 mars 2020

    Il est évident que l'intelligentsia parisienne ne supporte pas qu'on puisse parler de compétence mé dicale à propos d'un petit praticien "marseillais". Malheureusement, il semble que de nombreux confrères leur emboîtent le pas.

    Hélas, Hélas, Hélas !

    Dr Guy Roche, ancien interniste
    .

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