Hypercholestérolémie : faire baisser un peu chez beaucoup ou beaucoup chez un peu ?

Les indications actuelles de mise sous traitement hypocholestérolémiant se décident sur une base individuelle, les patients les plus à risque étant schématiquement à traiter le plus énergiquement car les plus susceptibles de tirer un bénéfice substantiel des traitements. Il a en effet été clairement démontré que la baisse de LDL sous statines diminuait significativement et de façon proportionnelle la mortalité qu'elle soit d'origine coronarienne ou non.

L'étude observationnelle de Framingham a établi qu'une baisse modeste du cholestérol (un cholestérol total passant de 2,2 à 1,98 g/l) induisait une baisse non négligeable du risque de cardiopathie ischémique (-20 %). Cette étude et d'autres suggèrent qu'une réduction de 3 à 4 % du cholestérol dans la population générale se traduirait par une diminution du risque coronarien de 12 %. Un tel effet est malheureusement impossible à mettre en évidence dans une étude randomisée classique car la taille de l'échantillon devrait atteindre alors des proportions gigantesques ! Il faut cependant remarquer qu'un tel raisonnement a déjà été adopté en ce qui concerne l'hypertension artérielle puisque les sociétés officielles considèrent qu'une baisse moyenne de 2 mmHg permettrait d'éviter 70 000 décès prématurés rien qu'aux États-Unis.

Alors que faire? S'il n'est pas envisageable de mettre une grande partie de la population sous statines, si tant est que les patients prennent alors leur traitement, il est tout à fait possible de raisonner comme en HTA, c’est-à-dire réserver les traitements médicamenteux aux patients chez qui le bénéfice à été démontré dans des études randomisées, ce que suggèrent les recommandations, et proposer au reste de la population une baisse du cholestérol, par des mesures hygiéno-diététiques. En effet, l’impact de ces dernières est souvent sous-estimé, mais elles peuvent facilement faire baisser le cholestérol de 4 à 5 %. Si le bénéfice risque d'être faible et difficile à prouver au niveau individuel, on peut s'attendre à un effet réel à l’échelle de la population générale.

Dr Benoît Tyl

Référence
Hennekens CH et coll. Point of View: Modest Dietary Reductions in Blood Cholesterol Have Important Public Health Benefits. J Cardiovasc Pharmacol Ther. Publication en avance.

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