Hystérectomie par cœlioscopie : où ligaturer l’utérine ?

Une équipe italienne de Vérone a comparé deux techniques de ligature de l’artère utérine au cours des hystérectomies par cœlioscopie : ligature à l’origine au niveau de l’artère iliaque interne ou au niveau de l’utérus. Cette dernière approche est souvent privilégiée car elle évite l’incision du péritoine postérieur. Trois essais consacrés à ce sujet ont donné des résultats discordants sans conclure formellement.

L’étude a été menée de décembre 2019 à août 2020. Cent quatre-vingt patientes ont bénéficié d’une hystérectomie pour pathologie gynécologique bénigne. Chez 90 d’entre elles, on a pratiqué une ligature de l’artère utérine à l’origine par double clip de chaque côté, et chez 90 une coagulation à la pince bipolaire avec section au niveau de l’utérus.

Le volume des pertes sanguines a été mesuré en per-opératoire, ce qui constituait le résultat principal. D’autre part, on a dénombré le nombre de conversions d’une technique à l’autre, ainsi que les complications postopératoires sur une durée de quatre mois.

Le choix se porte plutôt à l’origine

La ligature de l’artère utérine à l’origine a été réalisée dans les 90 cas initialement prévus (échecs = 0 %), alors que dans 11 cas sur 90, la ligature au niveau utérin n’a pas été possible (échecs = 12,2 %, p < 0,001). Il s’agissait d’endométriose (9 cas) ou de volumineux fibromes isthmiques ou inclus dans le ligament large (2 cas).

Dans l’analyse en intention de traiter, les pertes sanguines en cours d’intervention ont été plus importantes dans le groupe des ligatures au niveau de l’utérus (108,5 mL) que dans les ligatures à l’origine (69,3 mL), la différence moyenne étant de 39,2 mL (intervalle de confiance à 95 % IC95 : 13,47 – 64,93 mL ; p = 0,003).

On a observé une lésion vésicale dans le groupe ligature à l’utérus et une lésion du grêle dans l’autre groupe. Aucune différence n’a été observée concernant les suites opératoires (déhiscence de cicatrice, infection postopératoire, réintervention).

Les auteurs concluent que la ligature de l’artère utérine à l’origine est moins hémorragique, sans augmenter les complications. Ils précisent cependant que chaque cas est particulier, justifiant une stratégie personnalisée. La ligature à l’origine est recommandée en cas d’anémie pré-opératoire sévère ou de modifications anatomiques importantes, en particulier en cas d’endométriose.

Dr Charles Vangeenderhuysen

Référence
Uccella S et coll. : Uterine artery closure at the origin vs at the uterus level in total laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial. Acta Obs Gyn Scan., 2021;100(10):1840-48. DOI : 10.1111/aogs.14238.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article