Idées fausses sur l’obésité infantile et fausses bonnes idées : correspondances ouvertes entre spécialistes

Paris, le samedi 7 septembre 2019 – En mai dernier, le JIM diffusait une interview vidéo du professeur Patrick Tounian, sur l’obésité infantile. Le chef du service de nutrition et de gastroentérologie pédiatriques de l’hôpital Trousseau (Paris) revenait entre autres sur les facteurs de risque d’obésité et sur la prise en charge des enfants et adolescents souffrant d’obésité. Cette prise de position a suscité de nombreuses réactions, interrogeant notamment l’importance accordée par le professeur Tounian à la génétique ou encore concernant les méthodes de prise en charge.

Praticien hospitalier et spécialisée en endocrinologie, le docteur Catherine Vackrine, membre du Groupe de réflexion sur l’obésité et le surpoids (GROS), a souhaité répondre publiquement au professeur Tounian. Si le Dr Vackrine partage la critique sans concession du professeur Tounian concernant le regard porté par notre société sur les personnes obèses et en surpoids, elle se montre bien plus réservée en ce qui concerne son appréhension des facteurs de risque et son positionnement vis-à-vis des régimes alimentaires.

Sa réponse que nous publions a conduit le professeur Tounian à revenir pour nous sur cette question cruciale de la prise en charge des enfants souffrant d’obésité, mise au point qui permet de constater que les divergences entre les spécialistes pourraient être plus légères qu’elles semblent a priori apparaître et que tous ont pour même souci l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Correspondance ouverte
Par les docteurs Catherine Vackrine et Patrick Tounian

 

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Monsieur le Professeur, cher confrère,

Merci, tout d’abord, de dénoncer, dans cette interview, trois idées fausses si répandues, y compris au sein de la communauté médicale, sur l’obésité infantile :

1. Non, les (enfants) obèses ne sont pas des personnes sans volonté, incapables de résister aux nombreuses tentations auxquelles elles sont soumises dans notre société de consommation.
2. Non, effectivement notre société française ("occidentale" serait plus exact) n’aime pas les gros, qui sont régulièrement discriminés,
3. Non, les campagnes de prévention de l’obésité ne servent à rien (au mieux) eu égard aux deniers publics dépensés.

Ensuite, nos avis divergent, et merci pour cette occasion, finalement, de donner notre point de vue.
Certes, l’obésité a une part génétique, mais pas seulement ! Elle est multi-factorielle.
Ne devient pas diabétique ou hypercholestérolémique qui veut, ne devient pas et ne reste pas obèse qui veut, en l’absence de prédisposition génétique.
Nous ne sommes pas égaux devant la prise de poids, puisque, à apport énergétique égal, certains grossissent et d’autres pas, pour les raisons que vous évoquez, set point, métabolisme de base et autre efficience énergétique...
La relation entre les calories ingérées et le poids du sujet n’est ni linéaire, ni simple ni constante, mais elle est.
D’ailleurs, Monsieur le Professeur, vous le savez bien qui ne proposez pas de manipulation génétique (!). 
Vous proposez de mettre au régime les enfants obèses et qu’ils luttent contre leur faim jusqu’à la fin de leurs jours. 
Là, tout thérapeute du GROS, tout endocrinologue-nutritionniste, tout spécialiste des Troubles du Comportement Alimentaire, s’insurge (voire, pour la version comique, tombe de sa chaise…).
Vous ne pouvez ignorer les résultats de telles mesures.
Nous non plus.
Les enfants que vous avez vus hier sont les adultes que nous voyons aujourd’hui. Bien plus obèses qu’ils ne l’étaient alors !
Vous le savez bien, le contrôle entraine les pertes de contrôle, la restriction aggrave le surpoids.
D’autres solutions existent pour manger moins, qui consistent à restaurer un contrôle homéostatique basé sur les sensations de faim et de rassasiement.

Le résultat à 5 ans de tout régime (ou restriction cognitive, Herman et Polivy), qu’il soit équilibré ou non, est l’échec dans 90 % des cas, double échec, pondéral et psycho-comportemental.

Le rapport de l’ANSES de novembre 2010 portant sur les « risques liés aux pratiques alimentaires d’amaigrissement » étonnamment non diffusé ni dans le public, ni dans les milieux professionnels, a bien montré tout cela, études bien menées et mécanismes physiologiques détaillés à l’appui.

Voyons maintenant cette affaire de regard de la société, qu’il faut bien sûr changer pour que les (enfants) gros soient acceptés, et non plus rejetés, ce  qui est quasi la seule complication de l’obésité chez l’enfant, comme vous le soulignez, et vous êtes expert sur ce sujet.
Absolument d’accord pour que le regard sur les (enfants) gros change.
Plusieurs auteurs ont montré que  cela  permet une perte de poids significative via la restauration d’un comportement alimentaire « normal », régulé par les sensations physiologiques.
Le poids ainsi atteint, même s’il restait au-dessus de la moyenne, ne poserait plus problème à personne dans une société tolérant la différence, mais là, effectivement, de gros progrès sont à faire !
Espérons que les professionnels de santé aient un rôle à jouer, encore faut-il qu’ils soient bien avertis, via, par exemple, les voix des leaders d’opinion comme vous l’êtes.

Travailler ensemble nos messages pour faire « bouger les lignes » serait un défi à relever, pour, je le pense, un but commun de santé de nos patients, au sens donné par l’OMS à ce mot.
Qu’en pensez-vous ?

Avec mes respectueuses salutations.

Dr Catherine Vackrine, PH Endocrinologie-Maladies Métaboliques
Avec le soutien du Conseil d’Administration du GROS (Groupe de réflexion sur l’obésité et le surpoids)

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La réponse du Pr Tounian

Chère Consœur,

Nous partageons effectivement beaucoup de points de vue avec le GROS et je vous remercie de les avoir soulignés.
L’histoire du régime restrictif reste un point de divergence au premier abord, mais je vais essayer de vous démontrer que ce n’est pas le cas.
Chez l’enfant et l’adolescent - et probablement chez l’adulte mais je suis moins sûr - l’appétit est parfaitement adapté à leurs dépenses et leurs besoins pour qu’ils maintiennent la courbe pondérale pour laquelle ils sont programmés. Ainsi, schématiquement, les maigres sont des petits mangeurs (à quelques exceptions près mais je n’entrerai pas dans les détails) et les gros ont un appétit accru. Donc laisser un enfant gros manger à sa faim en « écoutant » ses sensations physiologiques de faim et de rassasiement ne peut en aucun cas conduire à une maîtrise de son poids.
Dans la thérapie comportementale que vous prônez, et que nous conseillons régulièrement à nos jeunes obèses, les patients répondent effectivement à leurs sensations de faim et de satiété, mais le contrôle cognitif que cela demande modifie leur comportement. Ainsi, ce qu’ils repèrent comme étant un rassasiement est en fait une sensation de satiété incomplète. Ils s’arrêtent donc de manger avant le rassasiement total. Cela conduit donc à une restriction énergétique qui permet la perte pondérale tout en leur laissant penser qu’ils ont "mangé à leur faim".
Cette méthode est de toute évidence moins frustrante, et donc plus efficace sur le long terme, que le régime restrictif cognitif au cours duquel le patient sait avant de débuter son repas qu’il va être obligé de se restreindre et ne va donc pas manger à sa faim. Cela va totalement dans votre sens.
Nous sommes donc tout à fait d’accord, la méthode comportementale que vous et nous préconisons est préférable, mais dans les deux cas les patients ingèrent moins de calories que celles qu’ils auraient consommées s’ils avaient écouté leurs sensations physiologiques de faim et de rassasiement. Il faut bien sûr continuer à leur laisser croire qu’ils vont "manger à leur faim", mais nous, professionnels de santé, devons savoir que ce n’est pas le cas.

Je vous remercie de m’avoir donné l’opportunité d’apporter ces précisions qui me tiennent particulièrement à cœur dans la mesure où la régulation du poids chez l’enfant est le principal sujet de recherche sur lequel j’ai travaillé une grande partie de ma carrière.
Avec mes amicales salutations.

Professeur Patrick Tounian
Chef du service de nutrition et gastroentérologie pédiatriques
Hôpital Trousseau, Sorbonne Université
Paris

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Vos réactions (13)

  • A propos de la satiété

    Le 07 septembre 2019

    Règle simple de diététique de la médecine chinoise en accord avec ces deux positions :
    1/3 de vide + 1/3 de liquide dont la moitié chaud + 1/3 de solide.
    Cette médecine n'ignore pas que c'est du vide qu'est issue l'énergie de l'univers et la notre. Manger un peu moins que ce que son appétit commande, c'est garder un espace vide qui va prendre sa place pour favoriser les processus d'accueil, de transformation, de digestion et d'assimilation des aliments...mais aussi comptent la régularité des horaires des repas principaux, l'ambiance des repas, le temps et la présence qu'on y accorde...o tempora, o mores...

    Dr B. Lamy

  • Grosses questions

    Le 07 septembre 2019

    Les calories apportées par l'alimentation n'expliquent effectivement pas tout.
    Quelles sont les calories apportées par l'herbe dans l'alimentation bovine ?
    Les canards deviennent-ils gras avec une alimentation grasse ?
    La taxe sur les boissons sucrées mise en place au Royaume Uni en 2017 a donné des résultats, sont-ils diffusés ?
    Pourquoi ne donne-t-on pas de saccharose aux animaux ?

    Dr Jacques Beau

  • Rôle des apports de sucres et aliments ultra transformés

    Le 07 septembre 2019

    Etonnés que des spécialistes de ce sujet échangent leurs points de vue sur les déterminants génétiques face aux apports caloriques sans évoquer ce qui semble être l’un des facteurs étiologique prédominant de cette épidémie, à savoir la qualité des aliments ingérés... Il suffit de regarder l’évolution des sociétés s’ouvrant au mode de vie occidental pour corréler l’obésité, particulièrement infantile, aux apports de sucres et aliments ultra transformés. Face à ces modifications alimentaires, point de génétique, ces phénomènes s’observant aussi bien en Chine, moyen orient ou aux Antilles…

    Dr Christophe Riocreux

  • Et n'oublions pas...

    Le 08 septembre 2019

    Quid des perturbateurs endocriniens ? N'oublions pas l'influence délétère de nombreux polluants (pesticides, bisphénol A...) sur l'apparition de l'obésité !

    Philippe Perrin

  • Faire maigrir les gros...

    Le 08 septembre 2019

    Cet échange épistolaire met en lumière la difficulté réelle d'obtenir un amaigrissement DURABLE chez "les gros", quel que soit leur âge. Pour ceux qui y arrivent, 5 % seulement, tant mieux. Mais pour les 95 % restants c'est une vraie galère en effet, il n'y a pas de recette miracle et l'échec de toutes les mesures diététiques utilisées jusqu'à présent devrait inciter les nutritionnistes à plus de modestie car… 5% seulement à long terme est un échec cruel tant pour les praticiens que pour les "gros".

    Il faut quand même souligner l'influence de 2 facteurs qui se sont développés ces 40 dernières années : l'interdiction ..."d'interdire" aux enfants, qui peuvent avoir des comportements alimentaires débridés, et la malbouffe, celle des plats cuisinés de bas prix et la consommation excessive de sucre raffiné dont on connait à présent les effets délétères sur la santé. Jamais ma mère ne m'aurait laissé devenir obèse sans réagir ! Mais c'était une autre époque…

    Dr Astrid Wilk

  • Et le sommeil ?

    Le 08 septembre 2019

    Les faits sont là: on constate une très importante réduction du temps de sommeil depuis 50 ans. Les causes en sont connues: pollution sonore, familles à l'étroit, lumières bleues, heure légale avancée, durée accrue du trajet domicile école ou travail, sans compter les déviations de la pharmacopée... Beaucoup d'enfants et d'ados prennent un petit déjeuner insuffisant ou n'en prennent pas, grignotent dans la journée, etc. On va être amené à généraliser une collation avant d'entrer en classe en primaire pour obtenir une meilleure attention, de meilleurs résultats scolaires...et réduire la surcharge pondérale.

    Le fait de sauter des repas favorise l'obésité chez tous de façon directe ou indirecte. Selon les avis, la prédisposition génétique ou ambiento-familiale, et les régimes déséquilibrés combattus par les campagnes d'information occupent soit la première soit la deuxième place des causes. Mais le sommeil et les rythmes nyctéméraux en général jouent un grand rôle eux aussi, et l'effet de ce facteur va croissant. On trouve beaucoup de publications de chronobiologistes sur le sujet, mais elles ne sont pas assez citées par les nutritionnistes.

    J-P M, Biologiste en retraite

  • L'acceptation du gros: un chemin de longue haleine

    Le 08 septembre 2019

    J'ai des problèmes de surpoids depuis mon enfance (née en 1972). Les pédiatres ont à cette époque dirigé mes parents sur un régime restrictif allant souvent vers des frustrations. Bref, des années plus tard, limite d'être obèse mais plutôt en surpoid, régimes sur régimes, bonne hygiène de vie mon corps a tout enregistré. Actuellement je suis en rééducation alimentaire depuis 3 ans et je travaille sur le plaisir gustatif et le renoncement à la culpabilité. Je ne prends plus de poids mais je ne maigri pas malgré le sport. Grâce à une femme formidable qui est mon médecin nutritionniste, je reprend petit à petit confiance en moi et accepte mon corps.

    Quand vous parlez de l'image du gros dans le monde hospitalier, nous sommes loin de l'acceptation de ces personnes. Etant infirmière, je suis sidérée de la facilité du mot obésité. Je pense qu'il faut redéfinir ce terme. Une personne en surpoid est maintenant obèse. Donc, il est facile de se sentir gros en France. On entend souvent le mot gros dans la bouche des médecins trop focalisé sur l'IMC. C'est vraiment choquant. Donc l'acceptation du gros dans la société sera un chemin de longue haleine...

    Céline, IDE, Nantes

  • Lutter ou acccepter ?

    Le 11 septembre 2019

    Mon expérience témoigne que la première vision à changer est celle que l'obèse porte sur lui-même, souvent bien pire que celle de l'autre. Cette mauvaise image de soi est porteuse de culpabilité elle-même facteur possible de prise de poids.
    Quand la personne grosse ou obèse s'accepte c'est plus facile de mettre en place une hygiène de vie payante à long terme.
    C'est plus facile ensuite lorsqu'elle accepte "une part" de responsabilité et (donc) de possibilité d'action car elle peut alors être actrice d'un comportement (hygiène de vie) bénéfique à terme.

    Une ration alimentaire de qualité et de quantité appropriées, une activité physique régulière et suffisante, une bonne perception de soi permettent souvent des progrès vers un poids raisonnable.

    Maigrir pour maigrir n'est pas une fin en soi ni un objectif palpitant, mais retrouver une bonne image de soi et une bonne disponibilité de son corps avec le plaisir de fonctionner est une vraie et durable motivation pour certains qui alors réussissent à retrouver un poids "raisonnable" avec une bonne qualité de vie.

    GL Vincent

  • Rôle du microbiote

    Le 15 septembre 2019

    Je suis étonnée qu’au vu de l’évolution actuelle des recherches sur le microbiote (unique à chaque individu encore plus que la génétique) et son impact connu dans le surpoids et la régulation alimentaire, nous n’en parlons pas dans les discussions et recommandations...

    Dr Gwénaëlle Huet

  • Education alimentaire en famille

    Le 18 septembre 2019

    L'éducation, tout au long de l'enfance, par l'entourage donc par les parents (et surtout grands parents, mieux écoutés ...) doit porter sur la manière de se nourrir, il faut donc leur expliquer un minimum de physiologie, de psychologie et de biochimie,(mais oui...! )...La qualité des aliments et de leurs 3 principaux groupes ( "GPL 421"...çàd Glucides = 4, Protides = 2, Lipides = 1) doit être rabâchée, l'exemple quotidien doit être donné d'un bon comportement alimentaire,(la modération...bordel !), faire la cuisine devant eux est capital également car montrant la proportion adéquate des 3 groupes et exaltant la saveur du bon produit gouteux...La REGLE "un peu de tout et de tout un peu", doit leur être gravée en lettres d'or sur leurs tablettes de jade psychologique..! Emmenez les "faire le marché" du dimanche matin, apprenez leur les nuances infinies de la gastronomie, apprenez leur à distinguer qualité et quantité, éduquer les à percevoir le bien être d'un repas équilibré et modéré (surtout en montagne ou lors du sport) et le néfaste d'une gourmandise à effet de plaisir passager,réhabilitez l'eau, aidez les à CONSTRUIRE leur "THERMOSTAT" personnel de sensation de faim-rassasiement, ( ="connais toi toi même"...mais on ne lit plus ces temps-ci...! =). C'est une des difficultés majeures du projet comportemental ! Et surtout...apprenez leur la VOLONTE, le COURAGE, la PERSEVERANCE, le goût de l'effort, la compétition avec soi-même, la victoire sur soi, en tout domaine, vaste programme, bien sûr, mais en sport on y arrive...!(Le" challenge", si monté en épingle actuellement, peut prendre d'autres formes !). La conscience profonde de soi, de l'autre, du monde planétaire et de l'univers est la 1ére marche vers la perte de poids et du maintien du poids adapté. Oui, je sais, il ne faut pas être frappé par le malheur ou la pauvreté pour agir ainsi, mais laissez moi penser qu'entre malheur et difficultés il y a une marge d'action...Aidons, en tant que médecins, l'individu à se reprendre en mains (et en bouche...) pour se "réaliser" au mieux dans cette frange de liberté-possibilité.

    Dr Gilbert Guerrier

  • On sait tout cela depuis des lustres !

    Le 22 septembre 2019

    Bien avant les bonds de la Génétique ces 25 dernières années, on sait depuis 50 ans ce qui est dit Savamment et pompeusement par nos Narcisses collègues de CHU !

    On a bien observé (en 1975/80) qu'à régimes restrictifs identiques hyper-contrôlés, les patients évoluaient selon des courbes gaussiennes de poids! Les paramètres demeuraient inconnus et le soupçon (trafic de bouffe!) persistant...!

    Ils ont encore du temps à perdre dans ces diatribes "religieuses" au lieu de bosser?
    Allez! Je quitte le cirque (pas loin de mes 80 ans!) sans regrets!

    Dr Jacques Borek

  • Surtout fausse réponse et fausse controverse

    Le 22 septembre 2019

    A quoi joue le JIM en ne trouvant qu'une membre du GROS (ce qu'elle ne manque pas de constamment rappeler), dont les approches fondées sur des paradigmes bien contestables sont elles aussi loin de faire l'unanimité, pour répondre au Professeur Tounian, réponse dans laquelle l'ineffacité des campagnes de prévention de l'obésité est réitérée et où la place de la génétique n'est finalement pas plus discutée que cela.

    Il ne manque pourtant pas d'experts dans ce pays qui pourraient apporter un point de vue plus académique et plus en phase avec les positions internationales sur le sujet. On a le sentiment que les responsabilités de l'industrie agro-alimentaire sont généreusement omises dans cette "controverse", et notamment ces "cocktails" glucido-lipidiques ultratransformés dont ils innondent le commerce accompagné de force promotion médiatique et économique. Pareil pour les responsabilités de l'Etat dont les moyens d'action (information, logo nutritionnel tel le nutriscore, taxation et interdiction de la publicité pour la junk food et les boissons sucrées, éducation nutritionnelle) sont pour l'instant assez timidement utilisés.

    En ce qui concerne les modalités à adopter pour que les bonnes intentions diététiques ne soient pas contre-productives (chez les enfants c'est souvent le cas, du fait de mécanismes Skinneriens assez simples et connus), seules des études scientifiques bien menées peuvent aider parents et thérapeutes. Il y en a. Chaque année de nombreuses. Il suffit de se tenir au courant et ne pas se contenter de s'en tenir à ses convictions. Et puis, puisque l'approche diététique semble montrer ses limites, l'activité physique pourrait bien représenter une clé de réussite, comme la dernière étude Cochrane (la référence absolue en termes d'état des connaissances sur un sujet) vient de le conclure (Brown et al., Interventions for preventing obesity in children, Cochrane Database Syst Rev., 23;7, 2019, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31332776).

    Bref, une fois de plus, je ne comprends pas les choix du JIM dans ce domaine pourtant si sensible.

    Dr Didier Chapelot
    Médecin
    Maître de conférences de l'Université Paris 13
    Membre de l'EREN

  • Et l'envie dans tout cela?

    Le 23 septembre 2019

    Qui n'a pas entendu la phrase " ça se mange sans faim" quand , calé à la fin d'un repas, on vous sert d'autorité un dessert ?
    L'incitation à manger est parfois (pour celui qui ne sait pas refuser) plus forte que la satiété, donc ne pas tenter par la publicité ou par la multiplication des rayonnages alimentaires ou par l'augmentation hallucinante de la taille des portions standard, devrait grandement aider à réduire la distorsion entre les apports et les dépenses caloriques.

    Mais cela irait contre la croissance si adulée à notre époque!
    Qui oserait interdire la publicité pour les denrées alimentaires?

    Dr Eve Beratto

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