IDM aigu: il faut réaliser une revascularisation myocardique complète ?

L’angioplastie coronaire primaire percutanée (ACPP) est la technique de reperfusion myocardique privilégiée face à un syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST. La coronographie révèle souvent une atteinte pluritronculaire qui inclut la sténose siégeant sur l’artère dite coupable. Le dilemme thérapeutique actuel se résume en une phrase : faut-il se contenter d’une angioplastie primaire de la lésion coupable et adopter une attitude conservatrice vis-à-vis des autres sténoses ou procéder à une revascularisation la plus complète possible ? Ce dilemme est totalement justifié car les lésions coronaires découvertes incidemment peuvent parfaitement correspondre à des sténoses stables qu’il n’y a aucun intérêt à traiter de manière agressive en première intention. Tout dépend de facto des caractéristiques morphologiques des plaques additionnelles qui peuvent témoigner d’une instabilité probable et inciter alors à une revascularisation complémentaire des lésions, même si elles ne sont pas coupables.

Les essais randomisés destinés à sortir de ce dilemme ont jusqu’à présent manqué de puissance statistique, mais certaines méta-analyses récente suggèrent néanmoins que la revascularisation des lésions non coupables apporte un bénéfice en diminuant le risque de décès d’origine cardiovasculaire ou d’infarctus du myocarde (IDM) à long terme.

COMPLETE: plus de 4 000 patients suivis pendant 3 années

L’étude randomisée dite COMPLETE (Complete versus Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease after Early PCI for STEMI) a été conçue pour répondre avec plus de précision aux incertitudes précédemment évoquées. Elle a inclus 4 041 patients atteints d’un SCA avec sus-décalage du segment ST et une atteinte pluritronculaire révélée par la coronarographie initiale. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort (1) dans l’un, seule la lésion coupable a été revascularisée avec succès lors de l’angioplastie primaire (n = 2 025), aucune autre lésion n’étant traitée ; (2) dans l’autre, le geste précédent a été complété par une revascularisation complète le plus souvent différée par rapport au geste endovasculaire initial. Le critère de jugement primaire a combiné décès cardiovasculaire ou IDM. Le critère secondaire, pour sa part, a ajouté aux deux évènements majeurs précédents, l’indication d’une revascularisation myocardique imposée par la survenue d’une ischémie.

Au terme d’un suivi médian de 3 années, les évènements du critère primaire ont concerné 158 patients du groupe 2 (revascularisation complète), soit 7,8 %, versus 213/2 025 (10,5 %) dans le groupe 1. Ce qui a conduit à un hazard ratio de 0,74 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,60 à 0,91 ; p = 0,004). Les chiffres correspondants, pour ce qui est du critère secondaire, ont été respectivement de 8,9 % (groupe 2) et de 16,7 % (groupe 1), soit un HR de 0,51 (IC95 de 0,43 à 0,61 ; p < 0,001).
Cette étude randomisée multicentrique de grande envergure (plus de 4 000 patients) incite à la revascularisation myocardique complète chez les patients atteints d’un IDM associé à des lésions pluritronculaires. Limiter la revascularisation myocardique à l’angioplastie primaire de la lésion coupable semble exposer à un pronostic plus défavorable avec un risque accru à long terme de décès, d’IDM ou encore de revascularisation imposée par une ischémie. Le traitement des lésions coronaires non coupables peut se faire à quelque distance du SCA inaugural, en fonction de leurs  caractéristiques morphologiques, reflet de leur instabilité potentielle. Le débat n’est pas pour autant clos, compte tenu des divergences entre les études antérieures…

Dr Philippe Tellier

Référence
Mehta SR et coll.: Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019. Publication avancée en ligne le 1er septembre 2019. European society of cardiology (Paris) : 31 août-4 septembre 2019.

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