IDM ST+ en choc cardiogénique : PCI primaire plurivasculaire ou limitée à l’artère responsable de l’infarctus ?

Des études récentes ont montré qu’en présence d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) une PCI (procédure interventionnelle coronaire percutanée) primaire, plurivasculaire (vs une PCI primaire portant sur la seule artère coronaire responsable de l’infarctus) améliorait significativement le pronostic.

En conséquence, les toutes récentes guidelines de la Société Européenne de Cardiologie (EurHeart J 2018;39:119–77) ont attribué une recommandation de Classe IIa à cette procédure réalisée pour IDM ST+ avec lésions coronaires plurivasculaires.

Mais qu’en est-il lorsque l’IDM ST+ s’est compliqué d’un choc cardiogénique dont on sait qu’il est présent dans 5 à 10 % des cas ?

JM. Lee et coll. ont tenté de le savoir en évaluant l’impact pronostic d’une PCI primaire  plurivasculaire réalisée chez des patients présentant un IDM ST+ compliqué de choc cardiogénique.

 L’étude a été menée à partir des données du registre prospectif, multicentrique, national Coréen KAMIR-NIH (Korea Acute Myocardial Infarction-National Institutes of Health).

C’est ainsi que, parmi les 13 104 patients consécutifs inclus dans ce registre, les auteurs ont sélectionnés les patients qui avaient fait un IDM ST+ associé à des lésions coronaires pluritronculaires, compliqué de choc cardiogénique et qui avaient été traités par une PCI primaire.

La survenue à un an d’un décès de toute cause constituait le critère principal et le critère composite secondaire associaient : décès de toute cause, IDM de tout type, revascularisation de toute sorte ainsi que la survenue de chacun de ces composants.

L’analyse a finalement porté sur 659 patients qui avaient bénéficié soit d’une stratégie de PCI primaire plurivasculaire (n = 260 patients), soit d’une PCI primaire de la seule artère responsable de l’infarctus (n = 399 patients).

Les résultats montrent que, comparée à la seule PCI primaire de l’artère responsable de l’infarctus, la PCI primaire plurivasculaire a significativement amélioré le pronostic. En effet, elle s’est trouvée associée à un moindre risque de décès de toute cause (21,3 % vs 31,7 % ; hazard ratio (HR) = 0,59 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,43 à 0,82 ; p = 0,001) et de revascularisation itérative d’artères non responsables de l’infarctus (6,7 % vs 8,2 % ; HR = 0,39 ;  IC95 de 0,17 à 0,90 ; p = 0,028).

Ces résultats sont restés valides après des ajustements statistiques tenant compte des différences présentes à l’état basal. Dans un modèle à variables multiples, la PCI primaire plurivasculaire s’est trouvée associée de façon indépendante à une diminution, à un an, du risque de survenue du critère principal (décès de toute cause) et du critère composite secondaire associant décès de toute cause, IDM de tout type, revascularisation de toute sorte.

En conclusion, en présence de patients présentant un IDM ST+ associé à des lésions coronaires pluritronculaires et compliqué d’un choc cardiogénique, la réalisation d’une PCI primaire plurivasculaire s’est trouvée associée à un risque significativement moindre de décès de toute cause et de revascularisation itérative d’artères non responsables de l’infarctus. Ces résultats suggèrent qu’il est raisonnable de proposer aux patients une stratégie thérapeutique basée sur une PCI primaire plurivasculaire en présence d’un IDM ST+ compliqué de choc cardiogénique.

Dr Robert Haïat

Référence
Lee JM et coll. : Multivessel Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction With Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 844–56.

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