IDM ST + : quel est l’impact des arythmies ventriculaires sur le pronostic à long terme

Malgré les très grands progrès accomplis dans la prise en charge thérapeutique des syndromes coronariens aigus (SCA), des arythmies ventriculaires complexes (tachycardie ou fibrillation ventriculaire [TV ou FV] soutenues) surviennent chez 5 à 11 %  des patients traités pour infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+).

Si l’on admet que les arythmies ventriculaires complexes obèrent le pronostic hospitalier des IDM ST+, les données concernant l’impact de ces troubles du rythme sur le pronostic à long terme est beaucoup plus discuté. C’est cette incertitude qui a poussé Podolecki et coll. à tenter d’évaluer la signification clinique des TV/FV soutenues en fonction du moment de leur survenue chez des patients hospitalisés pour IDM ST+.

L’analyse a porté sur 4 363 patients consécutifs victimes d’un IDM ST+ pris en charge de manière invasive entre 2004 et 2014. Les patients ont été divisés en 2 groupes : groupe arythmies ventriculaires complexes (n = 476 patients soit 10,91 %) ; groupe sans arythmies ventriculaires complexes (groupe contrôle : n= 3 887 patients soit 89,09 %). Le suivi moyen est de 69,6 mois (0 à 139,8 mois).

Les FV/TV avant ou tardivement après la reperfusion obèrent le pronostic à long terme

Les arythmies ventriculaires complexes sont le plus souvent apparues avant la reperfusion (n = 163 soit 34,24 %) tandis que les arythmies ventriculaires induites par la reperfusion ou survenues précocement ou tardivement après la reperfusion ont été diagnostiquées respectivement chez  103 (21,64 %), 103 (21,64 %) et 107 (22,48 %) patients.

Ces TV et FV étaient toutes deux annonciatrices d’un pronostic hospitalier plus défavorable.

Par rapport au groupe contrôle, la survenue tardive du trouble du rythme s’est trouvée associée à la plus haute augmentation du risque de décès (multiplié par > 5 fois) tandis que les arythmies ventriculaires induites par la reperfusion étaient associées au plus faible accroissement du risque de décès (multiplié par < 3 fois).

Au contraire, la mortalité à long terme n’a augmenté significativement, par rapport au groupe contrôle, que chez les sujets qui avaient présenté des arythmies ventriculaires complexes soit avant soit tardivement après la reperfusion (respectivement : 36,81 % et 43,93 % vs 22,58 % ; p < 0,001).

Si l’on excepte les états de choc cardiogénique présents dès l’admission du patient, l’apparition d’arythmies ventriculaires complexes soit avant (hazard ratio 2,76) soit tardivement après la reperfusion (hazard ratio 3,39) s’est avérée être le facteur prédictif indépendant le plus puissant de la survenue d’un décès.

Ainsi, un patient sur dix hospitalisés pour IDM ST + traité invasivement présente des épisodes de FV ou TV soutenue. L’impact clinique de ces arythmies ventriculaires complexes dépend fortement du moment de leur survenue.

Dr Robert Haïat

Référence
Podolecki T et coll. : Prognostic Significance of Complex Ventricular Arrhythmias Complicating ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol., 2018; 121: 805–809.

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