Il faut surveiller la thyroïde des femmes enceintes !

La production d’hormones thyroïdiennes augmente durant la grossesse, période durant laquelle les dysthyroïdies (tant hypo qu’hyperthyroïdies) sont fréquentes, avec un risque accru de survenue d’événements pathologiques pendant la gestation et en périnatal. Un contrôle précis de la fonction et un traitement des maladies de la thyroïde chez la femme enceinte sont donc essentiels pour optimiser le devenir de la mère et du nouveau-né.

Réactualisant une précédente version datant d’Octobre 2011, un groupe de travail de l’American Thyroid Association (ATA) a actualisé les recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge des affections de la thyroïde durant la grossesse et le postpartum. Les principales recommandations sont les suivantes :

- Aux USA, il est préconisé, aux femmes enceintes et à celle désirant concevoir,d’ingérer un supplément diététique de l’ordre de 150 µg/j d’iodure de potassium par voie orale (recommandation forte, qualité de la preuve modérée).

D’autres valeurs de référence pour la TSH et la T4 totale

Des valeurs de référence spécifiques, variables trimestre par trimestre et selon les populations concernées, doivent être utilisées pour le dosage de la thyréostimuline (TSH) durant la grossesse (recommandation forte, niveau de preuve là encore moyen), afin d’apprécier avec précision la qualité de la fonction thyroïdienne lors de cette période. Ces normes varient selon les groupes ethniques. Lorsqu’elles ne sont pas disponibles, une approche alternative consiste à réduire la limite inférieure de la TSH de 0 ,4 par rapport à la normale et la limite supérieure de 0,5, dès la 7e à la 12e semaine. De plus, le dosage automatisé par immuno essai de la T4 libre (FT4) s’avère inadéquat durant la grossesse, de par des variations du taux sérique des protéines porteuses. La T4 totale, pour sa part, augmente d’environ une fois et demi par rapport à sa valeur en dehors de la grossesse ; sa mesure doit être préférée à celle de la FT4, car plus reproductible, notamment en fin de grossesse.

En cas d’hypothyroïdie infraclinique diagnostiquée durant la grossesse, un traitement est recommandé. Deux grands essais cliniques randomisés n’ont toutefois pas démontré de gain sur le QI des enfants après dépistage précoce et traitement d’une hypothyroïdie modérée mais il faut signaler que dans ces essais, le traitement n’avait été débuté qu’entre la 13e et 18e semaine de gestation, soit après la phase d’organogénèse .

Pour les femmes en hypothyroïdie débutant une grossesse, on se doit d’augmenter le dosage de la lévothyroxine d’environ 20 à 30 %, dès que le test de grossesse est positif et le contact pris avec le médecin (recommandation forte, preuve de bonne qualité). En effet, dans cette situation et en l’absence de traitement, le risque de complications obstétricales est accru, dont celui de prématurité, de petit poids de naissance et de QI bas de l’enfant, notamment en cas de positivité des anti corps TPO. Un essai clinique randomisé a démontré le bénéfice d’un traitement par lévothyroxine chez les femmes TPO positives et dont le taux de TSH était supérieur à 2,5 mIU/L.

Une chute de la TSH durant le premier trimestre de gestation peut traduire, soit une thyrotoxicose gestationnelle transitoire, soit une authentique hyperthyroïdie, maladie de Basedow le plus souvent. La mesure de la T4 totale ou libre, de la T3 et des anticorps pour les récepteurs de la TSH peuvent alors aider utilement au diagnostic différentiel entre ces 2 pathologies (recommandation forte, niveau de preuve modéré). En cas de maladie de Basedow durant la grossesse, le propylthiouracile est recommandé durant les 16 premières semaines. Une étude de cohorte danoise a retrouvé une prévalence identique des anomalies fœtales chez les enfants de femmes traitées par méthimazole (9,1 %) et par propylthiouracile (8,0 %), les anomalies sous cette dernière molécule étant généralement de gravité moyenne. Aucune recommandation n’existe au-delà de la 16e semaine de gestation. On ignore donc si le propylthiouracile peut être alors poursuivi ou s’il doit être remplacé par le méthimazole.

Les femmes qui allaitent et souffrent d’une hypothyroïdie patente ou infraclinique devraient recevoir un traitement par lévothyroxine (recommandation faible ; niveau de preuve également).

En dernier lieu, les preuves manquent pour recommander ou non un dépistage généralisé d’une possible dysfonction thyroïdienne durant la grossesse (absence de recommandation et preuves insuffisantes).

Traiter les hypothyroïdies manifestes et parfois les hypothyroïdies infracliniques

Ainsi, ces recommandations soulignent-elles l’importance d’une surveillance étroite de la fonction thyroïdienne durant la grossesse, en s’appuyant sur des valeurs de référence spécifiques de la TSH et de la T4 totale plus que sur la T4 libre. Elles insistent également sur le traitement des hypothyroïdies manifestes, les données concernant les formes infracliniques étant moins fournies mais il est précisé qu’un traitement doit être mis en route en cas d’hypothyroïdie infraclinique avec TPO positifs dès que la TSH dépasse la valeur de référence chez la femme enceinte et, encas de TPO négatifs, quand la TSH est supérieure à 10 mIU/L.

Dans l’avenir, des recherches devront préciser les mécanismes physiopathologiques par lesquels est majoré le risque d’évènements pathologiques en cas d’anticorps anti TPO positifs. D’autres devront s’attacher à étudier l’impact d’une administration précoce de la lévothyroxine, dès la 4e et 5e semaine de gestation en cas d’hypothyroïdie infraclinique, voire même encore plus précocement.

Dr Pierre Margent

Référence
Diakens L T et coll. : Diagnostic and Management of Thyroid Diseases during Pregnancy and the Post-partumPeriod. JAMA, 2019 ; publication avancée en ligne le 3 mai. doi:10.1001/jama.2019.5321

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