Il ne sert à rien d’écraser les comprimés de Prasugrel avant l’angioplastie !

L’nfarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ou STEMI (ST-segment–elevation myocardial infarction) relève d’une angioplastie primaire en l’absence de contre-indications.

Il est recommandé d’administrer avant ce geste une dose de charge d’un anti-agrégant plaquettaire afin d’améliorer les résultats de la revascularisation myocardique. Le prasugrel est tout désigné dans cette indication mais sous la forme des comprimés traditionnels, les propriétés pharmacodynamiques ne semblent pas être à la hauteur. D’où l’idée d’écraser ces derniers avant de les administrer chez le patient avant son transfert en milieu hospitalier, ce qui multiplie par trois son absorption intestinale et augmente l’intensité de l’inhibition plaquettaire.

Cette « stratégie galénique » prometteuse ne semble avoir guère d’effet sur le succès de l’angioplastie primaire, si l’on en juge d’après les résultats de l’essai randomisé néerlandais intitulé COMPARE CRUSH Trial dans lequel ont été inclus 727 patients victimes d’un STEMI aigu. Dans les deux groupes constitués par tirage au sort, une dose de 60 mg de prasugrel a été administrée dans l’ambulance qui assurait le transfert vers le centre hospitalier, sous la forme de comprimés écrasés ou entiers. Les critères de jugement primaire étaient :

(1) un flux de grade TIMI 3 (thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 3 dans le territoire de l’artère coupable, témoignant d’une revascularisation myocardique réussie ;
(2) une résolution complète du sus-décalage de ST (≥70 %) une heure après l’angioplastie primaire.

L’étude de l’acceptabilité a principalement reposé sur l’évaluation du risque hémorragique.

Même taux de TIMI 3 et de résolution du sus décalage de ST avec les deux formes « galéniques »

Le délai médian avant le début de l’angioplastie a été estimé à 57 (écart interquartile 47-70) minutes. Un flux TIMI 3 a été obtenu chez 31 % des patients qui ont reçu le prasugrel sous la forme de comprimés écrasés, versus 32,7 % dans l’autre groupe, soit un odds ratio (OR) de 0,92 [intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 0,65–1,30], NS). Aucune différence n’a été observée quant à la fréquence de la résolution complète du sus-décalage de ST, soit 59,9 % versus 57,3 % (OR=1,11 [IC 95%, 0,78–1,58], NS). Pourtant, la réactivité plaquettaire au début de l’angioplastie s’est avérée inférieure dans le groupe « traité » soit en unités de réactivité P2Y12, [132–245] versus 227 [184–254], p ≤ 0,01). La fréquence des complications hémorragiques a été identique dans les deux groupes.

L’administration de comprimés écrasés de prasugrel en dose de charge avant une angioplastie primaire pour STEMI majore l’inhibition plaquettaire de manière significative, sans avoir pour autant d’effet sur la qualité et l’efficacité de la revascularisation myocardique.

Dr Catherine Watkins

Référence
Vlachojannis GJ et coll. : Effect of Prehospital Crushed Prasugrel Tablets in Patients With ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Planned for Primary Percutaneous Coronary Intervention. The Randomized COMPARE CRUSH Trial. Circulation 2020 ; 142 : 2316-2328. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051532.

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