L’nfarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ou
STEMI (ST-segment–elevation myocardial infarction) relève
d’une angioplastie primaire en l’absence de
contre-indications.
Il est recommandé d’administrer avant ce geste une dose de
charge d’un anti-agrégant plaquettaire afin d’améliorer les
résultats de la revascularisation myocardique. Le prasugrel est
tout désigné dans cette indication mais sous la forme des comprimés
traditionnels, les propriétés pharmacodynamiques ne semblent pas
être à la hauteur. D’où l’idée d’écraser ces derniers avant de les
administrer chez le patient avant son transfert en milieu
hospitalier, ce qui multiplie par trois son absorption intestinale
et augmente l’intensité de l’inhibition plaquettaire.
Cette « stratégie galénique » prometteuse ne semble
avoir guère d’effet sur le succès de l’angioplastie primaire, si
l’on en juge d’après les résultats de l’essai randomisé néerlandais
intitulé COMPARE CRUSH Trial dans lequel ont été inclus 727
patients victimes d’un STEMI aigu. Dans les deux groupes constitués
par tirage au sort, une dose de 60 mg de prasugrel a été
administrée dans l’ambulance qui assurait le transfert vers le
centre hospitalier, sous la forme de comprimés écrasés ou entiers.
Les critères de jugement primaire étaient :
(1) un flux de grade TIMI 3 (thrombolysis in myocardial
infarction (TIMI) 3 dans le territoire de l’artère coupable,
témoignant d’une revascularisation myocardique réussie
;
(2) une résolution complète du sus-décalage de ST (≥70 %) une
heure après l’angioplastie primaire.
L’étude de l’acceptabilité a principalement reposé sur
l’évaluation du risque hémorragique.
Même taux de TIMI 3 et de résolution du sus décalage de ST avec les deux formes « galéniques »
Le délai médian avant le début de l’angioplastie a été estimé
à 57 (écart interquartile 47-70) minutes. Un flux TIMI 3 a été
obtenu chez 31 % des patients qui ont reçu le prasugrel sous la
forme de comprimés écrasés, versus 32,7 % dans l’autre
groupe, soit un odds ratio (OR) de 0,92 [intervalle de confiance à
95 % IC 95%, 0,65–1,30], NS). Aucune différence n’a été observée
quant à la fréquence de la résolution complète du sus-décalage de
ST, soit 59,9 % versus 57,3 % (OR=1,11 [IC 95%, 0,78–1,58],
NS). Pourtant, la réactivité plaquettaire au début de
l’angioplastie s’est avérée inférieure dans le groupe «
traité » soit en unités de réactivité P2Y12, [132–245]
versus 227 [184–254], p ≤ 0,01). La fréquence des
complications hémorragiques a été identique dans les deux
groupes.
Dr Catherine Watkins
