Imagerie multimodalité de la plaque vulnérable

Le concept de plaque vulnérable n’est pas nouveau, il commence même à dater, mais les progrès de l’imagerie ont conduit à une nouvelle approche à la fois plus clinique et plus pragmatique, en sachant que le sujet reste ardu à déchiffrer et que beaucoup reste à écrire ou à dire. Les définitions en sont multiples, mais le point de départ est une constatation épidémiologique simple : la plupart des infarctus du myocarde (IDM) surviennent sur des sténoses coronaires non pas serrées, mais modérées (rarement >70 %), une fois soustraite la part qui revient à la thrombose développée sur les lésions athéromateuses. D’où l’idée de repérer la ou les plaques vulnérables (ou instables) pour prévenir l’évènement aigu.

Une première définition strictement histologique

La première définition est histologique : une chape fibreuse mince, une charge lipidique élevée, des lésions endothéliales avec adhésion plaquettaire, une inflammation active et un rétrécissement important de la lumière artérielle (>90 %). Autant de critères majeurs qui orientent vers l’hypothèse d’une plaque vulnérable et sont à l’origine d’une recherche clinique visant à la définir de manière plus pragmatique et c’est là qu’intervient l’imagerie, et d’abord la coronarographie couplée à l’échographie endovasculaire.

Dans l’étude PROSPECT qui a inclus plus de 700 patients victimes d’un syndrome coronaire aigu (SCA), la plaque rompue ou au bord de la rupture – et non pas vulnérable stricto sensu –peut être caractérisée par trois variables anatomiques indépendantes prédictives du risque de récidive d’évènements cardiovasculaires :

(1) la charge athéromateuse globale du réseau coronaire ;

(2) la chape fibreuse mince définie par l’histologie virtuelle ;

(3) la réduction du diamètre artériel, avec une surface résiduelle < 4 mm².

La spectroscopie infrarouge peut être couplée à l’échographie pour repérer les plaques « chaudes » qui sont vulnérables, mais toutes ces approches supposent de réaliser un examen invasif complexe, non dénué de risques.

La vision apportée par le coroscanner

L’utilisation du coroscanner depuis 2007 dans des études de cohorte prospectives (dans lesquelles ont été également inclus des patients atteints d’un SCA ou d’un angor stable) a permis de définir d’autres variables anatomiques associées au pronostic cardiovasculaire :

(1) remodelage positif important ;

(2) atténuation de la plaque estimée faible (< 30 unités Hounsfield) ;

(3) présence de nodules calcifiés ou spotty calcifications ;

(4) images en « ronds de serviette ».

Mais il s’agit le plus souvent de plaques rompues et non pas stricto sensu vulnérables, ceci dans toutes les études qui ont suivi. En fait, le concept de base est erroné : il faut raisonner en tenant compte du nombre de plaques vulnérables par patient et, non pas, se focaliser sur une plaque. La charge athéromateuse globale doit être prise en compte. D’autre part, toutes les plaques à risque, ulcérées ou rompues ne vont pas se compliquer, loin s’en faut.

Les évènements cardiovasculaires majeurs pris en compte dans les études prospectives ne sont pas que des IDM, ce qui donne encore un coup au concept. Enfin, les plaques initialement détectées peuvent s’être remaniées au fil du temps, de sorte que la liaison causale entre les évènements et la lésion initiale est loin d’être évidente. In fine, ne pas se focaliser sur une plaque d’apparence vulnérable au sein du réseau coronaire global, quelle que soit la technique d’imagerie utilisée pour la visualiser. L’absence de telles plaques a une valeur pronostique négative majeure, mais leur présence une valeur prédictive positive faible quant au pronostic cardiovasculaire ultérieur.