Incertitudes sur les dangers cardiovasculaires liés aux inhibiteurs de l’aromatase 

Les inhibiteurs de l’aromatase sont de plus en plus utilisés en tant qu’hormonothérapie adjuvante de première intention chez la femme ménopausée atteinte d’un cancer du sein hormonodépendant. Ils améliorent le pronostic vital tout en diminuant le risque de rechutes et en étant mieux tolérés que le tamoxifène au niveau de l’endomètre et du système veineux. Ils ne sont pas pour autant dénués d’effets indésirables et l’on s’interroge notamment sur leur acceptabilité tant métabolique que cardiovasculaire, dans la mesure où ils peuvent induire une carence estrogénique importante. Les essais randomisés et les études d’observation ont abouti à des résultats divergents sur ce point.  

Une étude de cohorte britannique publiée dans Circulation vient éclairer le débat à défaut de le trancher. Elle a reposé sur le croisement de plusieurs bases de données dont l’UK Clinical Practice Research Datalink et l’Office for National Statistics databases. Ont été incluses des femmes atteintes d’un cancer du sein récemment diagnostiqué qui ont débuté un traitement par les inhibiteurs de l’aromatase ou le tamoxifène entre le 1er avril 1998 et le 29 février 2016

Possible risque accru d’insuffisance cardiaque et de surmortalité cardiovasculaire 

L’étude a finalement inclus 23 525 patientes, dont 17 922 ont bénéficié d’un traitement par un inhibiteur de l’aromatase (n = 8 139) ou le tamoxifène (n = 9783). La prise d’un inhibiteur de l’aromatase (versus tamoxifène) a été associée à une augmentation significative du risque d’insuffisance cardiaque, avec un taux d’incidence (IR) de 5,4 (versus 1,8) pour 1 000 patients-années (Hazard Ratio HR, 1,86 [intervalle de confiance à 95 % IC95%, 1,14-3,03]). Il en a été de même pour la mortalité cardiovasculaire, soit un IR de respectivement 9,5 versus 4,7 pour 1 000 patients-années, le HR étant alors estimé à 1,50 ([IC 95 %, 1,11-2,04]). Même tendance apparente pour l’infarctus du myocarde et l’AVC ischémique à cette nuance près que les HRs calculés incluaient la valeur nulle dans leurs intervalles de confiance ce qui enlève toute signification à ces associations: (1) IDM : IR 3,9 vs 1,8 pour 1000 patients-années, soit un HR de 1,37 [IC 95 %, 0,88-2,13]) ; (2) AVC ischémique : IR 5,6 vs 3,2 pour 1000 patients-années, soit un HR de 1,19 ([IC 95%, 0,82-1,72]).

Cette étude non contrôlée porte sur un effectif conséquent. Ses résultats suggèrent un risque accru d’insuffisance cardiaque et une surmortalité cardiovasculaire chez les femmes exposées aux inhibiteurs de l’aromatase prescrits pour un cancer du sein. Pour ce qui des IDM et des AVC, une tendance analogue est constatée mais sans signification statistique. Le débat n’est pas pour autant clos compte tenu de la méthodologie utilisée. Par ailleurs, le rapport bénéfice/risque doit être mis en balance avec celui du tamoxifène en attendant les résultats d’études de cohorte comparatives qui restent nécessaires.

Dr Catherine Watkins

Référence
Khosrow-Khavar F et coll. : Aromatase Inhibitors and the Risk of Cardiovascular Outcomes in Women With Breast Cancer: A Population-Based Cohort Study. Circulation. 2020;141(7):549-559. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044750.

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Vos réactions (1)

  • RCV et inhibiteurs de l'aromatase

    Le 01 juillet 2020

    Cet effet est connu depuis des années mais ignoré des cancérologues.
    Les inhibiteurs de l'aromatase (IA) n'améliorent pas la survie globale. Dans les ECR de chaque IA, il n'y a pas d'amélioration de la survie globale. Une méta-analyse qui rassemble les ECR des 3 IA affirme qu'il y a une amélioration de la survie globale mais elle est contestée par une autre méta-analyse qui inclue les études observationnelles qui montrent des décès d'origine cardiovasculaire.

    Aux USA, au Canada l'augmentation du RCV figure sur la notice et sur les boîtes de médicaments. Une petite étude aux USA montre que toutes les patientes ont une dysfonction endothéliale, 1ère étape de l'athéromatose, cette étude a été présentée à l'ASCO. Une étude Coréenne montre une augmentation de l'athéromatose carotidienne.

    Les IA augmentent aussi le risque de maladie d'Alzheimer, de démence, de polyarthrite rhumatoïde, d'arthrites évoluant vers une polyarthrite chronique d'allure rhumatoïde, d'arthrose, de diabète. Ils sont très mal tolérés, responsables d'insomnie, de fatigue, de dépression, de difficulté d'ordre sexuel etc. Tous ces effets étaient prévisibles parce que les estrogènes ont des effets bénéfiques à tous les niveaux. Des recommandations de prudence avaient été émises lors des 1ères recommandations pour la France à cause de cette incertitude, mais elles ont été rapidement oubliées.

    Quand va t-on enfin évaluer leur bénéfice/risque.

    Dr Danielle Barbotin

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