Incontinence et prolapsus : peut-on encore utiliser des prothèses de renfort ?

En novembre 2018, l'enquête journalistique internationale « Implant files » a remis sur le devant de la scène les implants médicaux, soupçonnés pour certains d'entraîner des complications sévères. Parmi les implants mis en cause, ceux utilisés pour traiter le prolapsus des organes génitaux ainsi que les bandelettes destinées à soulager l'incontinence urinaire d'effort. Dans ce contexte, la question se pose de savoir quelle place accorder à ces implants en 2019 ? Une question à laquelle a tenté de répondre le Pr Xavier Gamé, secrétaire général de l’AFU et chirurgien urologue au CHU de Rangueil (Toulouse). Pour rappel, le prolapsus génital entraîne des troubles sexuels, des pesanteurs et peut être associé à une incontinence urinaire. Il touche pratiquement une femme sur trois et survient habituellement après la ménopause. Mais il peut également toucher la femme jeune sous forme de cystocèle, de rectocèle ou d’hystérocèle.

Les origines du scandale médiatique

Les nouveaux implants partaient d’une idée simple à savoir que les techniques de cure du prolapsus par voie vaginale ont un taux important de récidive (30 %). Les chirurgiens ont donc voulu améliorer les résultats en ajoutant des implants de renfort, ce qui a engendré notamment le développement de Prolift®. Or, cet implant a été victime de son succès. En effet, destiné au départ à n'être mis qu'entre des mains expertes et pour des indications précises, il a rapidement « disséminé » jusqu'au jour où le scandale est arrivé. Prolift® était en effet susceptible d’engendrer des complications parfois sévères : douleurs, érosions vaginales et même, dans de rares cas, des perforations du rectum ou de la vessie. Il a ainsi été interdit aux États-Unis en 2012, puis l'année suivante en France. L'Écosse, l'Irlande, l'Australie et la Nouvelle-Zélande sont allés plus loin encore en interdisant le recours à ces treillis ainsi qu'aux bandelettes. En France, les autres implants, à savoir ceux qui ont fait la preuve d'un rapport bénéfice/risque favorable (plus fins et plus légers et ne pesant que 20g/m2 environ contre 80g/m2 pour le Prolift®) restent toutefois autorisés. 

Il persiste néanmoins toujours des risques, dans la mesure où il s'agit d'un corps étranger. Mais ces risques restent modérés : 3 % environ contre 20 à 25 % pour les filets plus lourds et plus complexes. De plus, les complications sont en général beaucoup moins graves et elles sont principalement « à type de défauts de cicatrisation, plus rarement d’infection de la plaque ou de douleurs », a souligné Xavier Gamé. Ce dernier a également insisté sur le fait que l'utilisation de ces dispositifs a singulièrement chuté car les médecins les réservent aux cas compliqués, aux récidives de prolapsus après une première intervention.

Les prothèses doivent aujourd'hui être utilisées avec précaution, « et réservée aux femmes en échec après une chirurgie par voie haute, ou à celles qui ont déjà été opérées plusieurs fois et chez qui on ne souhaite pas réaliser une nouvelle incision abdominale ». Les femmes qui n'ont de plus de vie sexuelle (par choix ou du fait de leur âge) sont aussi une catégorie chez laquelle on implante plus facilement car les principales complications de l’implant affectent en premier lieu la sexualité.

VigiMesh, un incontournable

Pour évaluer la sécurité de ces dispositifs, un registre, VigiMesh*, dont les premiers résultats seront publiés à la fin de cette année, a été mis en place par le Pr Xavier Fritel (gynécologue au CHU de Poitiers) et financé pour partie par l'ANSM. VigiMesh a permis de mettre en évidence une baisse significative des risques. De plus, le registre VigiMesh a montré que c'est dans l'incontinence d'effort, où l'on utilise des bandelettes de soutènement urétral (voie rétropubienne ou trans-obturatrice), que l'on enregistre le plus haut taux de complications alors que c’est la cure de prolapsus qui a été au cœur de la bataille médiatique : « avec les bandelettes transobturatrices, on est de 3 à 3,5 %  de complications, dont certaines, comme les douleurs à la racine de la cuisse, peuvent être très invalidantes », a rapporté le Pr X. Gamé.

En résumé

- Les prothèses doivent être utilisées aujourd'hui en dernier recours lorsqu'il n'y a plus d'autre solution.
- Pour la chirurgie de l'incontinence, chaque fois que cela est possible la voie rétropubienne doit être privilégiée. La voie transobsturatrice entraîne parfois des douleurs de cuisses qui sont difficiles à traiter.
- Poursuivre la collecte des données sur ces interventions est essentiel afin d'optimiser la prise en charge des patientes. L'AFU travaille à la mise en place du nouveau registre.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Gamé X : Conférence de presse du CFU 2019 Association Française d’Urologie. 113ème Congrès Français d’Urologie (Paris) : 20-23 novembre 2019.

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