Infections cutanées bactériennes : l’essentiel des dernières recommandations

Impetigo

C. FRANCÈS,

Service de dermatologie-allergologie, UF de dermatologie vasculaire, Hôpital Tenon, Paris

Des recommandations de bonne pratique ont été publiées en février 2019 concernant la prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes. Ces recommandations, éditées par l’HAS, ont été faites avec la Société française de dermatologie et la Société de pathologie infectieuse de langue française. Nous rappellerons brièvement les principaux messages. Pour plus d’informations, connectez-vous sur le site de l’HAS.

Les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes surviennent en majorité chez l’adulte, alors dues principalement au streptocoqueβ-hémolytique du groupe A, chez l’enfant également au staphylocoque doré. Les facteurs de risque sont surtout la varicelle chez l’enfant, chez l’adulte, un antécédent similaire, la présence d’une porte d’entrée cutanée, une obésité (IMC > 30), un œdème chronique ou un lymphœdème. Le diagnostic est clinique, devant l’apparition brutale d’un placard inflammatoire fébrile, imposant la recherche d’une porte d’entrée cutanée locorégionale, des mesures permettant d’apprécier l’évolutivité des lésions (marquage au feutre des contours du placard inflammatoire ou photographies) ainsi que la recherche de signes de gravité : manifestations générales de sepsis ou de choc toxinique, une extension rapide en quelques heures du placard inflammatoire, une douleur très intense, une impotence fonctionnelle, des signes locaux tels que des lividités, une cyanose, une crépitation sous-cutanée, une diminution ou une abolition de la sensibilité, une induration dépassant l’érythème, une nécrose locale, une évolution défavorable malgré une antibiothérapie adaptée dans les 24 à 48 heures. Une hospitalisation en urgence doit être proposée en présence de ces signes de gravité, de risque de décompensation d’une comorbidité, d’une obésité morbide (IMC > 40), de nombreuses pathologies chez un sujet de plus de 75 ans, d’un âge inférieur à un an, de la présence d’une immunodépression. Les complications sont les récidives fréquentes (20 à 30 % des cas), une abcédation, la décompensation des comorbidités, un choc septique. En l’absence de ces complications aucun examen complémentaire n’est préconisé pour une prise en charge ambulatoire.

 Dermohypodermites bactériennes non nécrosantes.

Le traitement antibiotique par voie générale de première intention est alors chez l’adulte l’amoxicilline (50 mg/kg/jour) en 3 prises (maximum 6 g/j), en cas d’allergie à la pénicilline, la pristinamycine (1 g x 3/jour) ou la clindamycine (600 mg x 3/j jusqu’à 600 mg x 4/j si poids > 100 kg), chez l’enfant l’amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises (< 3 g/j), en cas d’allergie à la pénicilline, la clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises (enfant > 6 ans) ou le sulfaméthoxazole-triméthoprime (30 mg/kg/j) en 3 prises. Dans tous les cas, ce traitement est prescrit pendant 7 jours uniquement, malgré la régression souvent retardée (2-3 semaines) des signes cutanés.

Furoncle

Aucun traitement local n’est préconisé. Certaines situations particulières sont à considérer :

– les formes du visage à distinguer de la staphylococcie maligne de la face exceptionnelle, imposant une hospitalisation d’urgence, suspectée devant le contexte (furoncle manipulée), la topographie centro-faciale et non unilatérale, la mauvaise limitation du placard inflammatoire ainsi que l’importance des signes généraux ;

– les atteintes de la région fessière, du périnée, des or - ganes génitaux externes, d’extension rapide dans un contexte de sepsis, justifiant une hospitalisation d’urgence (appel du 15) ; 

– en cas de morsure animale, les germes identifiés étant souvent multiples, prescrire amoxicilline-acide clavulanique oral (50 mg/kg/j d’amoxicilline sans dépasser 6 g/j et 375 mg/j d’acide clavulanique) pendant 7 jours ;

– après exposition professionnelle et suspicion d’érysipélatoïde (rouget du porc), prescrire pendant 7 jours 50 mg/j d’amoxicilline (< 6 g/j) ;

– demander un avis spécialisé en cas de dermo-hypodermites liées aux soins, d’exposition aquatique et marine, d’injection septique (toxicomanie IV), de séjour en région tropicale. Le traitement préventif des récidives comprend la prise en charge des facteurs de risque (compression des lymphœdème, traitement des portes d’entrée, prise en charge de l’obésité) ; s’ils ne peuvent pas être éliminés, une antibiothérapie préventive est recommandée à partir de 2 épisodes dans l’année écoulée (benzylpénicilline G retard 2,4 MUI IM toutes les 2-4 semaines ou pénicilline V per os 1 à 2 millions/j en 2 prises ou azithromycine 250 mg/j en cas d’allergie à la pénicilline, hors AMM). En cas de prise chronique d’antiinflammatoires non stéroïdiens, il est recommandé de les arrêter transitoirement jusqu’à guérison ; les corticoïdes ou l’aspirine, pris préalablement de manière chronique, peuvent être poursuivis. Des mesures d’accompagnement du traitement antibiotique sont préconisées : surélévation du membre atteint puis port d’une contention pendant une durée d’au moins 3 semaines, anticoagulation prophylactique en fonction des facteurs de risque, mise à jour de la vaccination antitétanique.

Les infections bactériennes des plaies chroniques sont de diagnostic clinique devant une dermohypodermite aiguë en contiguïté avec la plaie, un abcès ou une suppuration franche au sein de la plaie ; en l’absence de ces manifestations, elles seront suspectées sur l’association de plusieurs symptômes : douleur inhabituelle, arrêt de cicatrisation, tissu de granulation friable, aggravation de la plaie, présence de signes généraux d’infection. Le prélèvement bactériologique est inutile en cas de plaie chronique, à réaliser uniquement en cas de suppuration franche ou d’abcédation. Une atteinte osseuse sous-jacente doit être évoquée en cas de récidive de l’infection de la plaie, une évolution défavorable ou traînante malgré une prise en charge optimale et un apport artériel satisfaisant justifiant un avis spécialisé sans examen complémentaire en dehors des radiographies standard. Le traîtement varie en fonction de l’aspect clinique (abcès ou dermohypodermite).

Les furoncles sont des infections profondes et nécrosantes du follicule pilo-sébacé dues aux staphylocoques dorés. Ils se manifestent par des lésions papulo-nodulaires très inflammatoires évoluant en 5 à 10 jours vers une nécrose folliculaire avec élimination du bourbillon. Les formes compliquées sont liées à un conglomérat de furoncles (anthrax), la multiplication des lésions, l’apparition d’une dermo-hypodemite périlésionnelle, l’abcédation secondaire ou la présence de signes systémiques (fièvre). Un prélèvement bactériologique est inutile en l’absence de complication, notamment la recherche de leucocidine de Panton-Valentine. Des soins locaux sont uniquement recommandés : interdiction de manipulation, lavage quotidien à l’eau et au savon, incision de l’extrémité pour évacuer le bourbillon, protéger la peau avec un pansement. En cas de forme compliquée ou à risque de com - pli cations, des mesures d’hygiène rigoureuses sont requises, une antibiothérapie est recommandée après prélèvement bactériologique sans attendre les résultats (clindamycine 1,8 g/j en 3 prises jusqu’à 2,4 g/j si poids > 100 kg ou pristinamycine 1 g x 3/j pendant 5 jours). Chez l’enfant, un avis avec un pédiatre hospitalier est requis du fait de la fréquence des formes compliquées abcédées. Une furonculose est définie de manière imprécise par la répétition des furoncles pendant plusieurs mois ou années justifiant un prélèvement bactériologique d’un furoncle, un traitement antibiotique similaire à celui des formes compliquées pendant 7 jours, une décolonisation nasale chez le patient et l’entourage par la mupirocine en pommade 2/j pendant 7 jours, lavage 1/jour pendant 7 jours, avec une solution moussante de chlorhexidine à utiliser comme savon et shampooing, mesures d’hygiène corporelle et de l’environnement. Seulement en cas d’échec de ces mesures, des prélèvements bactériologiques seront faits dans les gîtes bactériens (nez, gorge, anus, périnée) du malade et de l’entourage. Le diagnostic d’abcès cutané repose sur la clinique, au besoin complétée par une échographie des parties molles et une ponction exploratrice. Le pus doit être prélevé en bactériologie, l’abcès incisé ou drainé chirurgicalement avec une antibiothérapie en complément du geste chirurgical pendant 5 jours : clindamycine per os/IV 1,8 g/j en 3 prises jusqu’à 2,4 g/j si poids > 100 kg ou pristinamycine 1g x 3/j, ou oxacilline/cloxacilline IV 6 à 12 g/j, céfazoline IV 3 à 6 g/j. L’impétigo, observé surtout chez l’enfant, est lié au staphylocoque doré, parfois au streptocoque du groupe A. En cas de formes localisées (< 2 % de surface corporelle), un prélèvement bactériologique n’est pas nécessaire ; en complément des soins d’hygiène (nettoyage à l’eau et au savon 1 à 2 fois par jour), une antibiothérapie locale avec de la mupirocine est prescrite 2 à 3 fois par jour pendant 5 jours. En cas de formes graves d’impétigo à type d’ecthyma, d’extension > 2 % de la surface corporelle, de plus de 6 lésions ou d’évolutivité rapide, un prélèvement bactériologique des lésions actives (pus ou liquide de bulle) est souhaitable avec une antibiothérapie générale pendant 7 jours, à débuter avant les résultats de la bactériologie : pristinamycine per os 1 g x 3/j ou cefalexine per os 2 à 4 g/j chez l’adulte, amoxicilline/acide clavulanique 80 mg/kg/j ou céfadroxil 100 mg/kg/j, ou josamycine 50 mg/kg/j en cas d’allergie à la pénicilline. L’antibiothérapie est réévaluée secondairement en fonction des résultats du prélèvement bactériologique. Il n’est plus nécessaire d’effectuer un dépistage systématique de glomérulonéphrite aiguë post-stretococcique dans les suites d’un impétigo.

Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, mai 2019

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article