Infections urinaires récidivantes : éviter l’antibioprophylaxie avec les thérapeutiques alternatives ?

Avec E. coli pour premier germe en cause, les cystites sont fréquemment récidivantes (19 à 36 % chez la femme non ménopausée, 55 % chez la femme ménopausée). Ces récidives ne doivent pas être confondues avec la colonisation urinaire qui correspond à la présence de micro-organismes dans les urines sans manifestations cliniques et pour lesquelles il faut arrêter les ECBU à titre systématique.

En présence de symptômes, on tente de caractériser les épisodes antérieurs d’infections urinaires, et notamment les microorganismes impliqués. On recherche les facteurs favorisants (surtout s’ils sont modifiables) : hygiène, trouble du transit, activité sexuelle, mauvaises habitudes mictionnelles, apport hydrique insuffisant) et les facteurs de risque (anomalie de l’arbre urinaire, lithiase, tumeur, immunodépression, …). L’évaluation des cystites récidivantes (> 4/an) passe logiquement par un examen gynécologique, un catalogue mictionnel, une débitmétrie et une échographie réno-vésicale.

Une hygiène à surveiller

Dans la mesure où la résistance aux antibiotiques est un problème de plus en plus préoccupant et que peu d’antibiotiques sont en développement (seulement 6 des 500 molécules en phase I et II actuellement), on évite l’antibioprophylaxie à long terme, d’autant qu’elle ne change pas l’histoire naturelle de la maladie.

Dans ce contexte, il n’est pas étonnant que l’on ait tenté de favoriser et de développer des thérapeutiques préventives alternatives aux antibiotiques. Rappelons que  l’éducation comportementale doit toujours être au premier plan :
-s’hydrater correctement car une bonne diurèse et une fréquence de miction adaptées avec vidange complète permettent d’obtenir une dilution des micro-organismes et une diminution de l’accrochage des bactéries à la surface de la vessie ;
- uriner après chaque rapport en s’essuyant d’avant en arrière. Un conseil logique mais sans preuve scientifique formelle.

Médicaments et traitements alternatifs

- On peut proposer une supplémentation estrogénique car la chute des estrogènes entraîne une diminution des lactobacilles vaginaux et une colonisation par les entérobactéries provenant du rectum.
- La prophylaxie immuno-active, notamment avec un extrait bactérien préparé à partir de 18 souches entéropathogènes d’E. coli a montré une plus grande efficacité que le placebo dans plusieurs essais randomisés et avec un bon profil d’innocuité. Il est recommandé pour l’immunoprophylaxie des patientes atteintes d’infections urinaires récidivantes sans complications.
- Les probiotiques contenant des lactobacilles permettent également de restaurer la flore normale.
- Quant au d-mannose, un essai clinique randomisé en aveugle contrôlé par placebo a montré qu’une dose quotidienne de 2g est significativement plus efficace qu’un placebo et aussi efficace que 50mg de nitrofurantoïne en prévention des infections récidivantes.
- Les instillations endovésicales d’acide hyaluronique et de chondroïtine sulfate qui ont été utilisées pour le remplissage de la couche de glycosaminoglycanes dans le traitement de la cystite interstitielle, le sont aussi pour la vessie hyperactive, la cystite radique et la prévention des infections récidivantes. Une méta-analyse de 27 études cliniques a conclu, par ailleurs, qu’il était intéressant de mettre en place des essais à grande échelle pour évaluer les avantages de ce type de traitement. Cela dit, aucune recommandation n’est possible à ce stade.
- Des études randomisées ont suggéré que la canneberge est utile pour réduire le taux d’infections urinaires. Cependant, une méta-analyse de 24 études comprenant 4 473 patients a montré que les produits actuels à base de canneberge ne réduisent pas de manière significative la survenue d’une infection urinaire symptomatique chez les femmes atteintes d’infections urinaires récidivantes. Elle pourrait par contre être utilement associée au propolis selon un essai randomisé qui n’emporte pas encore l’adhésion, de telle sorte qu’aucune recommandation sur la consommation quotidienne der produits à base de canneberge ne peut être faite.
- L’acupuncture a, de son côté, montré dans une étude un effet bénéfique à raison de 2 séances hebdomadaires pendant 1 mois.
- L’ostéopathie, l’éthiopathie et l’homéopathie ont encore tout à démontrer…

Dans ce contexte, le futur passe certainement par une meilleure compréhension de la physiopathologie des infections et notamment les altérations génomiques favorisantes, le rôle de la réponse immunitaire adaptative et de l’internalisation cellulaire. Mieux connaître le microbiome et l’urobiome, les effets de la micronutrition et la gestion du stress représentent une prochaine étape..

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Le Goux C : Valeur ajoutée des règles hygiéno-diététiques dans la prévention de l’infection urinaire ? Séance plénière 3. Etat de l’art 5. 113ème Congrès Français d’Urologie (Paris) : 20-23 novembre 2019.

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Vos réactions (1)

  • Demande de resseignements complémentaires

    Le 07 décembre 2019

    Merci pour cet excellent article , sujet hélas bien souvent rencontré et débattu en médecine générale et en urologie.
    Je m’étais penchée sur la littérature étrangère et un concept et un nom étaient apparus : uromune, délivré en Espagne sur prescription hospitalière en fonction des germes concernés .

    Ceci me renvoie à ce que vous nommez la prophylaxie immuno active mais ceci n’existe pas en France (si vous avez un nom je suis preneuse). Quand aux instillations endo vésicales surtout préconisées pour les cystites interstitielles, :les urologues compétents avec lesquels je travaille semblent ignorer cette indication et d’autre part n´utilisent pas ce type d’approche (compliquée et peu usitée). Si vous pouviez me fournir les compléments thérapeutiques par leur appellation ce serait génial …

    Dr P Erbibou

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