Infertilité masculine : de quoi dispose-t-on ?

Plusieurs substances ont une relation dose-effet claire sur le risque d’infertilité chez l’homme (et un effet synergique avec la varicocèle), que ce soit le cadmium (qui joue sur la numération des spermatozoïdes et leur mobilité), la nicotine et la cotine (sur la numération et la mobilité), l’arsenic (mobilité), le benzopyrène (ADN du spermatozoïde) et les hydrocarbures polyaromatriques (morphologie du spermatozoïde).

 « En toute logique, c’est donc d’abord sur ces éléments qu’il faut jouer, notamment par le sevrage tabagique » a souligné Eric Huyghe (Toulouse).

La même remarque vaut pour l’obésité et le surpoids car on a pu constater une relation dose-effet entre l’IMC de l’homme et l’hypofertilité d’un couple. Une méta-analyse récente a par ailleurs montré qu’en cas d’obésité le risque d’azoospermie est multiplié par 1,8 et celui d’oligoasthénotératospermie par 1,4. L’obésité réduit aussi le taux de naissances vivantes en cas de procréation médicale assistée et augmente le taux de fragmentation de l’ADN. Enfin, plusieurs chercheurs ont pu montrer que l’obésité paternelle laisse une empreinte nutritionnelle (père gras – fille diabétique).

Dans ce contexte, plusieurs auteurs ont évalué l’impact de l’alimentation sur le retour à la fertilité et démontré qu’une bonne hygiène de vie pouvait améliorer la numération, la mobilité des spermatozoïdes ainsi que la fragmentation de l’ADN et ces effets peuvent se traduire par une augmentation des taux de grossesse en procréation médicale assistée. Enfin, de nombreuses études ont démontré l’intérêt de réduire les apports en graisses.

Anti-oxydants et cocktails

Les règles hygiéno-diététiques sont ainsi incontournables. En revanche, la réelle utilité des antioxydants et des cocktails vitaminiques (que beaucoup ont tendance à proposer ‘larga manu’) reste posée. Une revue Cochrane n’a pas apporté de réponse formelle et, pour Eric Huyghe : « il nous faudra donc attendre d’autres études avant de conclure ». Cela dit, toutes ces études montrent une tendance non significative à l’amélioration de la concentration des spermatozoïdes à 3, 6 et 9 mois et un effet faible sur la mobilité des spermatozoïdes à 3, 6 et 9 mois sans effet majeur sur le spermogramme. En revanche, la fragmentation de l’ADN est améliorée par la vitamine C, la vitamine E et l’acide docosohexaénoïque, mais ces conclusions ne se basent que sur 2 à 3 études. Quant au taux de grossesses cliniques, il est amélioré de manière non significative pour un cocktail « vitamine C, vitamine E, zinc et sélénium », pour le magnésium, la vitamine E, la N-acétylcystéine, l’association zinc + acide folique et l’acide folique seul, et il est légèrement amélioré de manière significative pour le zinc. La limite de significativité est, par contre, atteinte pour les naissances vivantes avec la vitamine E, le zinc ou leur association à la vitamine C et au sélénium.

Quant aux mélanges, ils sont le plus souvent composés d’associations à des doses très variables qui ne permettent pas de conclure. De plus, ils contiennent parfois des préparations naturelles (voire de la phytothérapie) et des mélanges qui n’ont pas fait l’objet d’une validation scientifique laissant ainsi le plus souvent l’impression de ‘pas sérieux’. In fine, les meilleurs niveaux de preuve existent pour la vitamine C, la vitamine E, le zinc et le sélénium.

Et les hormones ?

Reste l’hormonothérapie, qui est indiquée notamment dans l’azoospermie non obstructive. L’administration de chorionique gonadotropique (qui n’est plus disponible pour l’instant) ou de folliculine alpha sont indiqués en association dans le traitement des hypogonadismes hypogonadotropes (soit 2 % des azoospermies non obstructives), tandis que le citrate de clomifène a été étudié dans l’oligospermie avec un succès qui doit être mis en balance avec le risque d’effets secondaires. Il faut cependant savoir que la spermatogenèse requiert de la testostérone intratesticulaire, ce que la FSH, le clomifène (à débuter à faible dose et augmenter par paliers) et la LH permettent, avec les résultats les plus probants lorsque le taux de FSH est normal. Ces traitements doivent cependant être prolongés et nécessitent un suivi régulier clinico-biologique. Le clomifène est généralement utilisé plus volontiers car il est administré per os, mais il ne donne que peu de résultats lorsque le taux de FSH est augmenté. Tous ces traitements donnent des résultats intéressants sur des populations sélectionnées, en particulier les patients qui ont une hypospermatogenèse ou un arrêt de maturation tardif. Lorsque la FSH est augmentée, le nombre de récepteurs à la gonadotrophine diminue ainsi que le taux de testostérone intratesticulaire tandis que la sécrétion de LH est moins pulsatile. Les travaux actuels portent dans ce cas sur un ‘resetting’ de la FSH avec un boost de testostérone intratesticulaire et de l’HCG à forte dose. Les premiers résultats sont intéressants mais demandent encore à être confirmés.

En bref, les règles hygiéno-diététiques sont indispensables. Les antioxydants peuvent être administrés sans excès et l’hormonothérapie sera proposée dans des populations sélectionnées.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Huyghe E : L’homme infertile : un traitement médical efficace. Séance plénière 3. Etat de l’art 12. 113ème Congrès Français d’Urologie (Paris) : 20-23 novembre 2019.

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