Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée: quid de l’association sacubitril/valsartan ?

L’association sacubitril/valsartan combine un inhibiteur de la néprilysine (sacubitril) et un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (valsartan). Il est destiné au traitement de l’insuffisance cardiaque congestive et en cas de dysfonctionnement systolique validé (fraction d’éjection ventriculaire gauche ou FEVG (≤ 40 %). Certaines études plaident en faveur de son efficacité relative en termes de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisations liées à la défaillance cardiaque. L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) constitue un syndrome à part qui obéit à plusieurs mécanismes pathogéniques: hypertrophie ou fibrose myocardique, mais aussi troubles de la compliance ou de la relaxation diastolique, dysfonctionnement systolique du VG infraclinique, rétention hydrosodée et diminution de la tolérance à l’effort.  L’ICFEP expose, en outre, à une mortalité et à une morbidité substantielles  qui justifient la recherche de traitements innovants. A cet égard, l’association sacubitril–valsartan peut-elle s’avérer bénéfique dans l’ICFEP ?

Près de 5 000 patients suivis pendant 8 mois

Il semble que l’on puisse en douter si l’on en juge d’après les résultats d’un essai randomisé de grande envergure dans laquelle ont été inclus 4 822 patients atteints d’un tel syndrome (FEVG > ou = 45 %), la gêne fonctionnelle ressentie les situant dans les classes II à IV de la  New York Heart Association (NYHA). Deux groupes ont été constitués par tirage au sort: (1) sacubitril-valsartan (194 mg de sacubitril et 206 mg de valsartan/jour) (n = 526) ; (2) valsartan (320 mg/jour) (n = 557). Le critère de jugement primaire a combiné les hospitalisations en rapport avec une IC et les décès d’origine cardiovasculaire. Parmi les critères secondaires, ont figuré les composants du critère primaire et divers scores en rapport avec l’état fonctionnel ou clinique, par exemple la classe de la  NYHA ou encore le KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire).

Au total, 894 évènements primaires ont été dénombrés au terme de 8 mois de suivi chez les 526 patients du groupe sacubitril–valsartan, versus 1 009 chez les 557 patients du groupe valsartan, soit un rate ratio (RR) de 0,87 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,75 à 1,01 ; p = 0,06). Pour ce qui est de la mortalité cardiovasculaire, les chiffres correspondants ont été respectivement de 8,5 % et 8,9 % dans les groupes précédents (Hazard Ratio = 0,95 ; IC95 de 0,79 à 1,16). Le nombre des hospitalisations s’est avéré voisin dans les 2 groupes, le RR étant estimé à 0,85 (IC95 de 0,72 à 1,00). Une amélioration fonctionnelle sur la NYHA a été observée chez 15,0 % des patients du groupe sacubitril–valsartan versus 12,6 % dans l’autre groupe (odds ratio = 1,45 ; IC95 de 1,13 à 1,86). Pour ce qui est du KCCQ, le score clinique s’est plus amélioré dans le groupe traité: un point de plus en moyenne que dans le groupe valsartan.

Cet essai randomisé d’envergure conséquente ne fournit pas d’argument en faveur de l’efficacité de l’association sacubitril–valsartan dans l’ICFEP. Cette dernière n’a en effet aucune incidence significative ni sur la mortalité cardiovasculaire ni sur la fréquence des hospitalisations à long terme. Par rapport au valsartan, le seuil de signification statistique n’était pas loin, mais il n’a pas été atteint… d’autres études sont-elles nécessaires ? Compte tenu de l’envergure de l’étude, il est tentant de répondre par la négative…

Dr Philippe Tellier

Référence
Solomon SD et coll.: Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. New Engl J Med 2019. Publication avancée en ligne le 1er septembre 2019. European society of cardiology (Paris) : 31 août-4 septembre 2019.

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