Intérêt des équipes mobiles d’intervention pour le transfert des victimes d’AVC

Les AVC liés à une occlusion des grosses artères cérébrales, le plus souvent de topographie antérieure, relèvent en règle d’un traitement endovasculaire dont la thrombectomie mécanique est le meilleur exemple. Le délai d’intervention est un facteur déterminant du pronostic fonctionnel à long terme, selon l’adage « time is brain ». Il importe donc d’acheminer le patient dans les plus brefs délais vers le centre de neuroradiologie interventionnelle le plus à même de réaliser dans l’urgence le geste de revascularisation ad hoc. Une équipe mobile d’intervention spécialisée (Mobile Interventional Stroke Team ou MIST) semble correspondre au modèle le plus adapté à ce contexte.

MIST ou standard drip-and-ship

Cette hypothèse est confirmée par les résultats de l’étude NYC MIST émanant du Mount Sinai Hospital (NYC New York City). Le mode d’intervention MIST a été comparé à la prise en charge standard précoce des AVC dite DS (standard drip-and-ship) et les interventions apparentées, pour ce qui est de l’efficience et du pronostic neurologique 3 mois après l’évènement. Il s’agit en fait d’une étude d’observation multicentrique prospective réalisée entre juin 2016 et décembre 2018 à laquelle ont participé un centre de neuroradiologie référent, quatre centres capables de réaliser en urgence une thrombectomie mécanique et plusieurs unités neurovasculaires.

Au total 228 des 373 patients victimes d’un AVC ischémique aigu ont bénéficié d’un traitement endovasculaire après connu l’un des quatre scénarios suivants :

(1) transfert direct avec admission d’emblée dans le centre de référence ;
(2) transfert selon les modalités habituelles type DS de l’UNV (unité neurovasculaire) vers un centre de neuroradiologie équipé ou de ce dernier vers le centre de référence ;
(3) MIST et admission en centre de neuroradiologie équipé ;
(4) formule mixte combinant DS et transfert d’une UNV vers centre équipé avec intervention MIST à un moment ou à un autre.

Le critère de jugement principal reflète l’efficacité de ces schémas et se résume par le délai porte-recanalisation. Les critères secondaires ont inclus les autres délais critiques et l’état neurologique, respectivement à la sortie du milieu hospitalier et trois mois après la survenue de l’AVC.

Un gain de 83 minutes en moyenne

La stratégie MIST s’est avérée la plus efficience, le délai porte-recanalisation étant significativement (p < 0,01) et en moyenne raccourci de 83 minutes par rapport à la prise charge traditionnelle DS. Le délai médian porte-recanalisation a été identique avec le transfert direct et la prise en charge MIST, soit 192 versus 179 minutes (NS). Pour ce qui est du pronostic fonctionnel à la sortie de l’hôpital, une récupération neurologique complète (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS 0 ou 1) a été observée plus fréquemment dans le groupe MIST, soit 37,9 % versus 16,7 % dans le groupe DS (p<0,01).

La même tendance s’est dessinée quant à la fréquence des handicaps neurologiques trois mois après l’AVC, jugés modéré (score de Rankin modifié ≤2), soit 52,8 % (MIST) versus 38,9 % (DS), le seuil de signification statistique n’étant pas cependant atteint (p=0,10).

Cette étude n’est pas contrôlée, mais ses résultats n’en sont pas moins convaincants, en se rappelant que l’action se déroule à New York City bien avant la pandémie de Covid-19. Dans la prise en charge de l’AVC ischémique aigu, les équipes d’intervention mobiles spécialisées permettent d’acheminer dans les meilleurs délais le patient vers un centre de neuroradiologie interventionnelle capable de réaliser une thrombectomie mécanique dans l’urgence. Elles semblent faire aussi bien qu’un transfert direct pour ce qui est du délai porte-recanalisation. Le pronostic neurologique à court et moyen terme semble par ailleurs s’en ressentir, ce qui reste à confirmer sur une plus grande échelle et d’autres continents.

Dr Giovanni Alzato

Référence
Morey JR et coll. : Mobile Interventional Stroke Team Model Improves Early Outcomes in Large Vessel Occlusion. The NYC MIST Trial.. Stroke. 2020;51:3495–3503. doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.030248Stroke.

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