Après une PCI (percutaneous coronary intervention) complexe, il n’est toujours pas établi avec certitude que la prescription d’un inhibiteur du récepteur P2Y12 *en monothérapie, protège mieux contre l’ischémie myocardique et avec un moindre risque hémorragique que la double anti-agrégation plaquettaire (DAAP) standard. C’est ce qui a conduit Gragnano et coll. à évaluer, après une PCI complexe, les effets de la mise sous un inhibiteur du récepteur P2Y12 en monothérapie, après 1 à 3 mois de DAAP standard.
Pour ce faire, les auteurs ont réalisé l’étude PROSPERO [P2Y12 Inhibitor Monotherapy Versus Standard Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Revascularization: Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomized Trials], méta-analyse des données individuelles poolées des patients inclus dans des essais randomisés contrôlés ayant comparé, après une revascularisation complexe, l’inhibition du récepteur P2Y12 en monothérapie vs la DAAP standard.
La PCI complexe était définie par la présence d’au moins un des 6 critères suivants : traitement de 3 artères ; implantation d’au moins 3 stents ; traitement d’au moins 3 lésions ; implantation de 2 stents dans une bifurcation ; longueur totale des stents > 60 mm ; occlusion totale chronique.
Le critère principal d’efficacité est : mortalité de toute cause ; infarctus du myocarde ; accident vasculaire cérébral. Le critère principal de sécurité : hémorrages de grade 3 ou 5 de la classification du BARC **(Bleeding Academic Research Consortium).
Significativement moins de saignement qu’en cas de poursuite du DAAP standard
Sur les 22 941 patients qui, dans 5 essais, avaient bénéficié d’une PCI, 4 685 (20,4 %) patients dont la PCI avait été complexe ont présenté un taux plus élevé d’événements ischémiques.
L’incidence du critère principal d’efficacité était semblable sous inhibiteur du récepteur P2Y12 en monothérapie et sous DAAP standard, tant après une PCI complexe (hazard ratio [HR] 0,87 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,64-1,19) qu’après une PCI non complexe (HR 0,91 ; IC 95 % : 0,76-1,09 ; P pour l’interaction = 0,770).
Comparé à la DAAP standard, la monothérapie par un inhibiteur du récepteur P2Y12 a significativement réduit les saignements de grade 3 ou 5 de la classification du BARC et ce, aussi bien après une PCI complexe (HR 0,51 ; IC 95% : 0,31-0,84) qu’après une PCI non complexe (HR 0,49 ; IC 95% : 0,37-0,64 ; P pour l’interaction = 0,20).
En conclusion, après 1 à 3 mois de DAAP, la mise sous un inhibiteur du récepteur P2Y12 en monothérapie est associée à un taux comparable d’événements fatals et d’événements ischémiques mais à un plus faible risque de saignement majeur par rapport à la poursuite de DAAP standard et ce, que la PCI soit ou non complexe.
Pour mémoire :
*Le récepteur P2Y12 intervient dans l'hémostase en amplifiant l'agrégation plaquettaire. Le clopidogrel (Plavix ®), le prasugrel (Efient®) et le ticagrélor (Brilique ®) se fixent sur ce récepteur et l’inhibent ce qui empêche l'agrégation plaquettaire.
**La classification BARC (Circulation 2011;123:2736-2747 et 2664-2665) comprend 5 degrés : 0 = pas de saignement ; 1 = saignement qui ne pousse pas le patient à demander un traitement ; 2= saignement cliniquement manifeste qui nécessite investigations ou hospitalisation/traitement ; 3a = saignement évident avec baisse du taux d’hémoglobine (3 à < 5 g/dl) qui nécessité une transfusion ; 3b = saignement évident avec une baisse du taux d’hémoglobine (> 5 g/dl) ; tamponnade cardiaque ; saignement obligeant à une intervention chirurgicale ; saignement nécessitant l’administration IV d’agents vaso-actifs ; 3c = saignement intracrânien confirmé ; saignement intra-oculaire compromettant la vision ; 4 = saignement survenu dans les 48 heures suivant un pontage aorto-coronaire ; 5a = saignement fatal probable; 5b = saignement fatal confirmé.
Dr Robert Haïat
