Intubation ou trachéo pour la poursuite de la ventilation, l’éternel débat

La sonde d’intubation endotrachéale (SET) est la plus couramment utilisée pour la ventilation mécanique invasive (VMI), mais sa sécurité à long terme fait toujours l'objet de controverses, après plus d’un demi-siècle d’utilisation. Est-elle plus sûre pour le patient que la sonde de trachéotomie (STra) en service de réanimation ?

Vieux débat s’il en est, que l'Australie, avec une population de 25 millions d'habitants, et 114 services de réanimation qui prennent en charge 110 000 adultes chaque année, a tenté trancher par une analyse rétrospective des données nationales recueillies de 2013 à 2018, dans 93 hôpitaux.

Deux vastes cohortes

Au total, 128 977 patients âgés de plus de 15 ans sous VMI soit sur sonde de trachéotomie (n = 4 772), soit sous SET (n = 124 204), ont été inclus. Ont été exclus (n = 27 466) : l’admission pour soins palliatifs uniquement (par exemple, don d'organe) ; les trachéostomies et les trachéotomies pratiquées uniquement pour protéger les voies respiratoires du patient (pour chirurgie maxillo-faciale) ; les maladies neurologiques primitives (traumatisme crânien, AVC, hémorragie, tumeur ou abcès intracrâniens) et le syndrome de Guillain-Barré.

La survie à l'hôpital (y compris le sevrage de la VMI) pour le groupe SET a été comparée à celle du groupe STra à l'aide d'un modèle de régression ajusté pour les variables confondantes en utilisant des covariables d'affectation de traitement fixes, endogènes et non aléatoires, et leurs interactions.

La durée médiane de la VMI a été de 2 (1 à 4) jours, principalement via la SET (124 205 patients ; 96,3 %), et 21 620 patients (16,7 %) sont décédés. La tendance à l’utilisation de la SET a augmenté au cours du temps (Odds ratio OR = 1,06 par an, intervalle de confiance à 95 % IC 95 % = 1,03-1,10) par rapport à celle de la STra, même pour des VMI prolongées (> 3 semaines) (38,1 %). Une mortalité plus élevée, ajustée en fonction du risque, a été associée à une durée plus longue de VMI et, après 9 jours, à la poursuite de la VMI par SET, comparé à la VMI par STra, (effet du traitement [mortalité] en moyenne de 12,6 % ; IC à 95 % = 10,7-14,5). Ce dernier n'était pas significatif après 30 jours de VMI.

Rien de nouveau au pays des kangourous et ailleurs

Ces résultats posent de nouveau la question suivante : le risque de mortalité associé à la ventilation mécanique sur sonde d’intubation peut-il être atténué par un sevrage précoce ou par la ventilation sur canule de trachéotomie au-delà de 9 jours, comme le suggèrent certaines études ? Sans un vaste essai prospectif, il n’est guère possible de le prouver.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Duke GJ, Moran JL, Santamaria JD, Roodenburg O : Safety of the endotracheal tube for prolonged mechanical ventilation. J Crit Care. 2021 Feb;61:144-151. doi: 10.1016/j.jcrc.2020.10.018.

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