ISCHEMIA, la prise en charge des coronariens stables en question

Chez des coronariens stables, l'étude randomisée contrôlée ISCHEMIA a comparé une prise en charge invasive (coronarographie d'emblée et revascularisation en plus du traitement médical optimal) et une prise en charge médicamenteuse classique (traitement médical optimal avec coronarographie et revascularisation uniquement en cas d’échec de ce traitement).

Le critère d’évaluation principal était le cumul des décès cardio-vasculaires, infarctus, hospitalisations pour angor instable, insuffisance cardiaque et arrêts cardiaques ressuscités. Tous ces évènements correspondaient à des définitions très précises et étaient arbitrés par un comité d’experts. Le suivi moyen était de 3,3 ans. Ont été inclus 5 179 sujets adultes (âge moyen de 64 ans, 23 % de femmes, 42 % de diabétiques) avec ischémie modérée (46 %) ou sévère (54 %) documentée par imagerie (75 % : scintigraphie, échographie de stress, ou épreuve d’effort seule : 25 %). Les lésions du tronc gauche ont été exclues et la population comprend 46 % de tritronculaires, 46 % de lésions de l’interventriculaire antérieure (IVA) proximale.

Dans le bras invasif, 95 % des patients ont été coronarographiés et 76 % revascularisés précocement. Dans le bras conservateur, 28 % ont été coronarographiés et 23 % revascularisés à 4 ans. La revascularisation est faite par angioplastie dans 74 % des cas et par pontage dans 26 % des cas.

A 4 ans, les taux d’évènements sont non significativement différents entre les 2 bras (invasif : 13,3 % et médical : 15,5 % ; HR [Hazard Ratio] = 0,93 ; p = 0,34). Globalement, la tendance est la même pour les principaux critères secondaires (chacun des items du critère principal envisagé séparément, mortalité globale et bénéfice clinique associant les AVC au critère principal). Il est rapporté un surcroît précoce d'évènements (infarctus en particulier) dans le bras invasif et un surcroît tardif dans le bras médical.

Les résultats sont homogènes dans tous les sous-groupes testés (selon le niveau d’ischémie, le nombre de vaisseaux lésés ou l’atteinte de l’IVA proximale).

A l’inclusion, 21 % des patients avaient au moins une crise d'angor chaque semaine et 44 % plusieurs fois par mois et le retentissement sur la qualité de vie a été évalué à intervalles réguliers par le Seattle Angina Questionnaire.

Les résultats montrent une amélioration plus marquée et significative en termes de nombre de crises d’angor et de qualité de vie dans le bras invasif. L’amélioration est d’autant plus nette que les crises étaient plus fréquentes au départ. A noter que le nombre de patients à traiter pour améliorer l’angor est seulement de 3 !

A l’issue de ces deux présentations, il est conclu que la revascularisation systématique chez ce type de patients n’améliore pas significativement la trajectoire clinique, mais qu'en revanche elle permet de réduire les crises d’angor et d’améliorer la qualité de vie. Le choix de l’attitude thérapeutique la plus adaptée repose donc en priorité sur une discussion avec le patient à propos de ses impératifs et ses desiderata.

Dr Jean-Claude Lemaire et Dr Eric Tison

Références
Hochman JS : International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches: Primary Report of Clinical Outcome.
Spertus JA : International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches: Primary Report of Quality of Life Outcomes.

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