Le critère d’évaluation principal était le cumul des décès cardio-vasculaires, infarctus, hospitalisations pour angor instable, insuffisance cardiaque et arrêts cardiaques ressuscités. Tous ces évènements correspondaient à des définitions très précises et étaient arbitrés par un comité d’experts. Le suivi moyen était de 3,3 ans. Ont été inclus 5 179 sujets adultes (âge moyen de 64 ans, 23 % de femmes, 42 % de diabétiques) avec ischémie modérée (46 %) ou sévère (54 %) documentée par imagerie (75 % : scintigraphie, échographie de stress, ou épreuve d’effort seule : 25 %). Les lésions du tronc gauche ont été exclues et la population comprend 46 % de tritronculaires, 46 % de lésions de l’interventriculaire antérieure (IVA) proximale.
Dans le bras invasif, 95 % des patients ont été coronarographiés et 76 % revascularisés précocement. Dans le bras conservateur, 28 % ont été coronarographiés et 23 % revascularisés à 4 ans. La revascularisation est faite par angioplastie dans 74 % des cas et par pontage dans 26 % des cas.
A 4 ans, les taux d’évènements sont non significativement
différents entre les 2 bras (invasif : 13,3 % et médical : 15,5 % ;
HR [Hazard Ratio] = 0,93 ; p = 0,34). Globalement, la tendance est
la même pour les principaux critères secondaires (chacun des items
du critère principal envisagé séparément, mortalité globale et
bénéfice clinique associant les AVC au critère principal). Il est
rapporté un surcroît précoce d'évènements (infarctus en
particulier) dans le bras invasif et un surcroît tardif dans le
bras médical.
A l’inclusion, 21 % des patients avaient au moins une crise
d'angor chaque semaine et 44 % plusieurs fois par mois et le
retentissement sur la qualité de vie a été évalué à intervalles
réguliers par le Seattle Angina Questionnaire.
A l’issue de ces deux présentations, il est conclu que la revascularisation systématique chez ce type de patients n’améliore pas significativement la trajectoire clinique, mais qu'en revanche elle permet de réduire les crises d’angor et d’améliorer la qualité de vie. Le choix de l’attitude thérapeutique la plus adaptée repose donc en priorité sur une discussion avec le patient à propos de ses impératifs et ses desiderata.
Dr Jean-Claude Lemaire et Dr Eric Tison
