De nombreux cas d'infections sexuellement transmissibles (IST)
sont diagnostiqués dans les services d'Urgences, y compris chez des
patients asymptomatiques. Mais, le délai entre le prélèvement de
l'échantillon pour le test d'amplification de l'acide nucléique
(recommandé par les CDC pour le diagnostic des infections à N.
gonorrhoeae et C. trachomatis et privilégié pour
celles à Trichomonas vaginalis) et les résultats, complique
la prise en charge des IST aux Urgences.
L’examen pelvien est souvent décevant
Un examen pelvien est couramment pratiqué chez les femmes qui
consultent pour des problèmes génitaux, mais aux Urgences, son
utilité pour le diagnostic de la plupart des IST est limitée, car
:
1) Il peut mettre les patientes mal à l'aise aux Urgences
;
2) Il augmente la durée du séjour aux Urgences ;
3) C’est un examen auquel la plupart des femmes répugnent
;
4) Il modifie rarement la prise en charge clinique ;
et
5) Il n'augmente pas la sensibilité ou la spécificité du
diagnostic des IST par rapport à la seule histoire clinique.
Un examen rétrospectif de 64 490 consultations aux Urgences,
entre le 18 avril 2014 et le 7 mars 2017, chez des patients âgés
d’au moins 18 ans, ayant eu une analyse et une culture d'urines ou
un test de dépistage de la gonorrhée, de la chlamydiose ou d’une
trichomonase, a été utilisé pour développer un modèle de prédiction
pour les hommes et les femmes d’une infection à Neisseria
gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis, ou les deux, et
pour les femmes à Trichomonas vaginalis. Les groupes ont été
assignés par un générateur de nombres aléatoires. Un modèle de
régression à rebours a été utilisé pour identifier le meilleur
modèle pour chaque résultat ; 49 915 consultations concernaient des
femmes (77,4 %) et 14 575 (22,6 %) des hommes. L'âge moyen était de
44,3 (23,0) ans chez les femmes et de 53,8 (22,4) ans chez les
hommes ; 36 875 (57,4 %) étaient célibataires, 15 550 (24,2 %)
étaient mariés ou avaient un partenaire de vie, 6 800 (10,6 %)
étaient veufs et 5 016 (7,8 %) étaient divorcés ou
séparés.
Il y a eu 4,1 % (3/73) de tests positifs pour la gonorrhée ou la chlamydiose, ou les deux, parmi les 10 510 personnes non incluses dans la modélisation en raison d'un DFG connu inférieur à 30 mL/min au moment de l’examen ou d'un échantillon d'urine provenant d'une sonde urinaire déjà en place, d'un cathéter d'urostomie ou de néphrostomie, d'un étui pénien, d'une cystoscopie, d'une iléostomie ou d'un cathéter sus-pubien. En outre, 52,9 % (18/34) des patients positifs pour T. vaginalis n’ont pas été inclus dans la modélisation.
Un modèle prédictif simple mais de nombreuses limitations
En se basant sur l'âge, l’ethnie, l'état-civil et des résultats de la préparation humide vaginale (globules blancs, cellules clues et levures) et de l'analyse d'urines (cellules épithéliales squameuses, protéines, leucocyte estérase et leucocytes), les modèles présentaient des aires sous la courbe (AUC) de la caractéristique d'exploitation du récepteur (ROC) de 0,80 pour les hommes atteints de N. gonorrhoeae ou de C. trachomatis, ou des deux ; 0,75 pour les femmes atteintes de N. gonorrhoeae ou de C. trachomatis, ou des deux ; et 0,73 pour les femmes atteintes de T. vaginalis.Mais cette étude présente de nombreuses limitations. Ainsi, tous les patients de la présente étude ont été évalués dans des services d'urgence de la même région du pays, où la prévalence des IST est habituellement élevée. La sensibilité et la spécificité de l'outil de prédiction variant selon la prévalence des IST dans la communauté, ces résultats peuvent ne pas être généralisables. Ce modèle de prédiction ne peut pas fournir d'évaluations du risque à l'échelle de la population et n'est utile que pour les patients qui subissent un dépistage des IST et une analyse d'urine aux Urgences. Il existe un biais de sélection, car les patients traités de manière empirique pour une IST n'ont pas tous subi un test IST.
Néanmoins, « à la tête du client », ce modèle d'estimation de la probabilité d’IST aux Urgences est raisonnablement précis, sur la base d’un nombre limité de variables démographiques et de laboratoire. En outre, en l'absence de dépistage des IST dans le service des Urgences, un tel outil de prédiction des IST peut contribuer à améliorer la bonne gestion de l’antibiothérapie empirique.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
