Desai et coll. ont tenté de déterminer si le mavacamten, un
inhibiteur oral de la myosine, améliorait suffisamment la situation
clinique pour éviter, à ces patients, l’une ou l’autre de ces
procédures.
Les patients dont la CMH s’accompagnait d’un gradient de la
chambre de chasse du ventricule gauche (VG) ≥ 50 mm Hg au repos ou
lors de tests de provocation et qui, de ce fait, présentaient
les critères des recommandations internationales selon lesquels ils
pourraient bénéficier d’une réduction septale, ont été inclus dans
l’étude VALOR-HCM (A Study to Evaluate Mavacamten in Adults With
Symptomatic Obstructive HCM Who Are Eligible for Septal Reduction
Therapy) : âge moyen : 60 ± 12 ans ; hommes : 51 % ;
classe fonctionnelle NYHA III/IV : 93 % des cas ; gradient
moyen de la chambre de chasse du VG après effort : 84 ± 35,8 mm
Hg.
Après randomisation, les 112 patients ont reçu en double
aveugle soit un placebo (n = 56) soit mavacamten (n = 56) à la
posologie de 5 mg/jour (posologie qui pouvait être augmentée
jusqu’à 15 mg/jour en fonction du gradient de la chambre de chasse
du VG et de la fraction d’éjection du VG).
Le critère composite principal était la proportion de patients
qui, après 16 semaines de traitement, étaient toujours éligibles
pour une procédure de réduction septale ou en avaient réellement
bénéficié. Les critères secondaires étaient les suivants : pic de
l’obstruction de la chambre de chasse du VG au décours de
l’effort ; classe fonctionnelle de la NYHA (New York Heart
Association) ; score de qualité de vie ; taux de NT-proBNP
(non terminal-pro brain natriuretic peptide) et de troponine
cardiaque.
Nette diminution des indications de myectomie dans le groupe mavacamten
Au terme des 16 semaines de l’étude, 43 des 56 patients sous
placebo (76,8 %) et 10 des 56 patients sous mavacamten (17,9 %)
devaient, selon les recommandations internationales, bénéficier
d’une réduction septale ou en ont bénéficié réellement (soit une
différence significative de 58,9 % en faveur du groupe mavacamten ;
intervalle de confiance 95% : 44,0 % à 73,9 %; p <
0,001).
L’analyse des critères secondaires a montré une différence
significative (p < 0,001) d’effets favorables en faveur du
mavacamten, à savoir : amélioration du pic de l’obstruction de la
chambre de chasse du VG (d’en moyenne 37,2 mm Hg) au décours de
l’effort ; diminution d’au moins une classe fonctionnelle de la
NYHA (dans 41,1 % des cas) ; augmentation (de 9,4 points) du score
de qualité de vie ; réduction des taux de NT-proBNP et troponine
cardiaque.
Conclusion, chez les patients présentant une CMH avec
symptômes sévères qui résistent à un traitement médical optimal, la
mise sous mavacamten pendant 16 semaines diminue
significativement la proportion de patients qui (selon les critères
des recommandations internationales) devraient bénéficier d’une
réduction septale. Reste à savoir si l’effet bénéfique de ce
nouveau traitement se maintiendra à long terme.
Dr Robert Haïat
