KA, champs de cancérisation, carcinomes baso superficiels et épidermoïdes in situ : quelles stratégies ?

Nous ne manquons pas de stratégies pour traiter les kératoses actiniques (KA) « extensives » : curettage, cryochirurgie, exérèse, 5 FU, 5 FU + calcipotriol, peelings, dermabrasion, resurfaçage laser, thérapie photodynamique, diclofénac, imiquimod, mébutate d’ingénol, rétinoïdes et sans doute quelques autres encore. Pour Paul Salmon (Auckland, Nouvelle Zélande), cette profusion montre certes qu’il n’y a pas qu’une solution mais aussi qu’aucune n’est totalement satisfaisante. 

Mais au fait faut-il vraiment traiter les kératoses actiniques demande-t-il, un brin provocateur. Le risque de progression des KA en carcinome épidermoïde cutané (CEC) a fait couler beaucoup d’encre. Dans un numéro du Lancet de 1998, le taux avancé est de 0,1 % par lésion et par an (Marks). Le même Marks assure que la moitié des carcinomes épidermoïdes cutanés (CEC) surviennent sur une peau auparavant normale et que 25 % des KA disparaissent spontanément (Arch Dermatol 1991).

Autre question essentielle, quel est le risque de CEC métastatique à partir d’une kératose actinique ? Il serait de 1 pour 45 000/KA/an en dehors des lèvres, oreilles et cuir chevelu et de 1 pour 15 000 dans ces dernières localisations. Un patient « difficile » qui aurait 500 KA aurait ainsi 1,1 % de risque d’avoir une métastase sur une année ou 11 % sur 10 ans. De plus, la mortalité par CEC concerne presque exclusivement les sujets immunodéprimés ou âgés avec une tumeur de la lèvre, des oreilles ou du cuir chevelu dont la prise en charge a été négligée.

Ôtons-nous tous les naevus pour prévenir un mélanome ? Puisque ce n’est pas le cas, est-il justifié d’enlever toutes les KA ?

Il faut certainement prendre en charge les kératoses actiniques, finit par conclure l’auteur de cette communication iconoclaste. Parce que le patient le demande, parce qu’il y a des malades et des localisations à risque et que cela permet d’exercer une surveillance non seulement des carcinomes mais aussi des mélanomes et autres cancers cutanés et de prodiguer des conseils de photoprotection ad hoc.

Le choix des armes

Chrys Schmults, professeure associée de dermatologie à l’Harvard Medical School le souligne, l’exérèse est « impraticable » et inutile sur les champs de cancérisation épidermique, c’est-à-dire les zones de peau présentant de nombreuses KA. La plupart des patients concernés ont, quoi qu’il ait été dit plus haut, une probabilité élevée de développer de multiples CEC avec un risque élevé de récidive et de métastases ganglionnaires.

Dans un essai, 932 patients avec plus de 2 CBC/CEC ont été randomisés entre application de 5FU deux fois par jour pendant 4 semaines ou un placebo : au cours des 12 mois suivants on constate une réduction de 75 % des CEC mais seulement pour cette première année ce qui nécessite de retraiter. Un autre essai en aveugle sur 70 patients a comparé calcipotriol + 5FU, vs vaseline + 5FU appliqués pendant 4 jours sur un champ de cancérisation (KA et CEC in situ) : le groupe calcipotriol a développé moins de CEC sur une période de 3 ans soit 7 % vs 28 %.

Un essai randomisé montre que l’imiquimod a la meilleure efficacité pour traiter les CBC superficiels ; 200 patients étaient répartis en trois bras : imiquimod 5 fois par semaine pendant 6 semaines, 5 FU à 5 % deux fois par jour pendant 4 semaines, deux séances de photothérapie dynamique séparées d’une semaine. Le taux de guérison avec l’imiquimod est de 80 % vs 58 % avec les autres stratégies. Mais l’imiquimod est moins adaptée pour le champ de cancérisation…

Une prophylaxie orale serait possible avec l’acide nicotinamide  (vitamine PP), « over the counter ». Un essai randomisé australien sur 386 patients fait état d’une réduction de 30 % du taux des CEC et de 20 % de celui des CBC…tout ceci sans effet secondaire…

En conclusion, la première ligne de traitement pour les carcinomes « superficiels » devrait reposer sur l’imiquimod 5 jours par semaine pendant 6 à 12 semaines (basocellulaires), et le 5 FU à 5 % + calcipotriol 2 fois par jour pendant 4 à 10 jours (carcinomes épdermoïdes.)  L’exérèse standard pour les CBC et CEC à faible risque est suffisante assurant un taux de guérison de 95 %.

Dr Marie-Line Barbet

Références
Salmon P : The truth about Aks and how to treat crusty critters. Schmults C : Choosing the right modality for this SCC in this patient.
Communications au 24e Congrès Mondial de Dermatologie, Milan 10-15 juin 2019.

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