L'endocardite infectieuse chez l'adulte

L'antibioprophylaxie a longtemps régné en maître chez tout patient présentant une cardiopathie à risque d’endocardite, les valvulopathies natives, la plupart des cardiopathies congénitales, les patients ayant un antécédent d’endocardite et ceux opérés d’une cardiopathie valvulaire ou congénitale. Depuis quelques années, c'est le virage à 180° avec le groupe NICE qui prône l'arrêt total des antibiotiques quel que soit le risque…

Dans les maladies cardiaques congénitales, l'incidence de l'endocardite infectieuse est estimée à 11/100.000 patients-années, comparé à 1,5 à 6/100.000 patients-années dans la population générale. La mortalité intra-hospitalière se situe autour de 10%. La prise en charge s'améliore du fait d'un raccourcissement des délais de diagnostic, des progrès de la chirurgie cardiaque et des procédures interventionnelles. Les facteurs de risque sont notamment des lésions du côté gauche (RR = 1,88), une chirurgie cardiaque dans les 6 mois antérieurs (RR = 5,34), une durée de la maladie inférieure à 3 ans (RR = 3,53). A signaler que les endocardites sur prothèses valvulaires, stimulateur ou défibrillateur implanté sont en progression et représentent désormais environ 20% des endocardites.

Quelle place pour l'antibioprophylaxie ?

Les guidelines AHA, ESC prônent l'antibioprophylaxie chez les patients à haut risque d'endocardite, avec une prothèse valvulaire, incluant les homogreffes, les prothèses implantées par cathéter et les anneaux prothétiques utilisés dans la chirurgie valvulaire conservatrice. S'ajoutent les patients ayant un antécédent d'endocardite infectieuse et ceux avec une cardiopathie congénitale cyanogène ou une cardiopathie congénitale corrigée avec du matériel prothétique, le plus souvent pour une période temporaire (classe IIA, niveaux d'évidence B ou C). Aujourd'hui, les avis divergent sur le maintien ou l'abandon de cette antibio-prophylaxie.

Contre l'avis du reste du monde, le "UK National Institute for Health and Care Excellence" (NICE) prône la cessation complète de l'antibiothérapie prophylactique chez tous les patients indépendamment de leur niveau de risque. Fallait-il s'attendre à une montée de l'incidence ? L'impact a été mesuré dans 7 études observationnelles (une en France, quatre aux Etats-Unis, deux au Royaume-Uni): aucun changement significatif n'est observé dans 6 études, la 7ème montre un accroissement de l'incidence (Dayer et al. Lancet 2015). Dans cette étude, l'augmentation rapportée est de 0,11 cas/10 millions/mois (p < 0,0001), chez des patients à risque élevé et à risque faible. En 2013, on a noté 35 cas supplémentaires par mois, comparé au nombre attendu, et ce nombre correspond à une réduction de 89% de la prescription d'antibiotiques. Cette réduction est-elle seule en cause ? Il est difficile de le prouver et les experts du NICE ont décidé de ne rien changer ….

Question ouverte ?

La question demeure aujourd'hui ouverte : il n'y a pas de lien causal établi, dès lors le changement des guidelines n'est pas d'actualité mais il faudrait peut-être selon l'orateur, un essai clinique randomisé pour trancher la question… Il ne faut pas oublier que les recommandations soulignent aussi l'importance des autres mesures préventives (hygiène dentaire de qualité,  piercing et tatouages à éviter, mesures d'asepsie  rigoureuses lors de la manipulation des cathéters ou durant toute procédure invasive).

Dr Claude Biéva

Référence
Pontnau F. 27èmes Journées européennes de la société française de cardiologie (Paris): 11-14 janvier 2017.

Copyright © mediquality

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article